QRS波时限与CRT获益的目前认识

作者:万征[1] 李永乐[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的主要致死原因之一,5年生存率<50%[1]。一系列大规模临床试验证实心脏再同步治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)可以改善CHF患者的心功能分级,提高生活质量,并降低病死率,适用于伴有心脏机械收缩失同步的CHF患者[2-4]。CRT的根本是恢复心脏作功的同步性,因此,在临床上,正确地评价心脏机械收缩失同步是确定手术适应证和获益与否的至关重要前提。近年来多个小样本研究表明采用组织多普勒成像技术(Tissue doppler image,TDI)可定量评估心脏的机械同步性,是预测CRT疗效的一种良好方法,然而2008年发表在Circulation杂志上的PROSPECT研究结果却不尽人意。该研究在欧洲、香港和美国的53个中心入选了498例QRS波时限≥130 ms的符合CRT治疗标准适应证的患者,结果表明,12个心脏超声参数对CRT疗效预测敏感性为6%~74%,特异性为35%~91%[5],这些敏感性和特异性存在很大范围的差别说明超声心动图参数作为CRT治疗标准尚缺乏统一的方法学和指标标准。目前指南仍然推荐QRS波时限作为反映心室机械收缩失同步的临床实用指标,但是以QRS波时限≥120ms为植入标准之一时,仍有30%~40%的患者对CRT无反应[5],这不仅增加了患者的痛苦也浪费了医疗资源。因此,如何选择合适的患者已成为提高CRT临床疗效的关键之一。如果QRS波时限依旧实用,恰当地确定其最佳截点,对于现阶段提高CRT的应答率可能是现实临床中的重要方法之一。自20世纪90年代开始使用至今,CRT治疗的适应证标准之一已由最初的QRS波时限≥130 ms扩大到QRS波时限≥120ms,然而最新的循证医学证据显示QRS波时限≥120ms可能并不是最佳截点。

1  QRS波时限与心脏失同步的关系

心脏失同步分为心电失同步和机械失同步。CHF患者可以表现出各种电传导阻滞,包括房内(间)、室内(间)及房室传导阻滞,其中室内(间)传导阻滞在CHF的心电或机械失同步中,以及心电-机械偶联失同步中都最为重要。QRS波时限为左右心室除极时间,其延长是由左心室和(或)右心室除极延长所致,此时心室内或心室间可能会出现机械收缩活动延迟和失同步。由此,人们通常认为CRT患者体表心电图QRS波时限是心脏机械运动的重要电学反应指标,或作为判断是否存在心脏的机械收缩失同步的指标之一,但是在现实临床实践中,心脏的机械收缩失同步和电失同步之间并非完全相关。少数QRS波时限明显增宽的患者,并不存在机械收缩的失同步,而部分QRS波时限不增宽的患者,却存在机械收缩的失同步。Bleeker等[6]共人选90例终末期CHF患者,采用TDI评价QRS波时限和左心室内失同步的相关关系,结果显示30%~40%QRS波时限大于120ms的CHF患者并未表现出左心室内失同步,其中在QRS波时限大于150ms的CHF患者中70%存在左心室内失同步,QRS波时在120~150ms之间的患者中有40%没有左心室内失同步,在而27%的窄QRS波时限患者却伴有明显的左心室内失同步,QRS波时限与左心室内机械收缩失同步之间并无明确的相关性。Haghjoo等[7]入选了123例CHF患者,按体表心电图QRS波时限分为3组 :组1:≤120 ms,组2:120~150 ms,组3:>150 ms,采用TDI评价QRS波时限与左心室内和室间机械收缩失同步的关系,结果显示:1,2,3组中分别有36%、58%、79% 的患者存在左心室内机械收缩失同步,32%、51.5%、76.5%的患者存在室间机械收缩失同步,尽管QRS波时限与左心室内(Y = 0.4X + 39, n = 123, r = 0.35, p< 0.000)和室间(Y = 0.26X + 7.6, n = 123, r = 0.56, p < 0.000)机械收缩失同步存在一定的相关性,但这些相关性都较弱。Rouleau等[8]入选了35例扩张型心肌病患者,采用超声心动图评价QRS波时限与室间机械收缩失同步的关系,研究显示QRS波时限是反映室间机械收缩失同步的良好标志,QRS波时限与室间机械失同步之间存在线性相关,其中QRS波时限≥150ms的亚组室间电-机械延迟(IMD)最为明显,两种不同方法测量的IMD分别为 77±15 ms (标准脉冲多普勒)和88±26 ms (TDI)。这些临床研究结果都显示出QRS时限的程度反映心室机械收缩失同步存在着影响到CRT获益与否的差异。

2  QRS波时限与CRT获益的临床试验证据

在许多随机多中心临床试验中,QRS波时限用作为心电-机械失同步的标志[9-17],然而这些临床试验的入选标准和入选患者的实际情况是有区别的,QRS波时限的中位数在158–176 ms之间(表1),远高于目前多数指南推荐的120-150ms的植入CRT的标准。目前多数指南主要参照COMPANION和CARE HF两项研究将CRT的QRS时限的截点定为≥120ms。

表1  心脏再同步治疗主要多中心临床试验的入选标准

试验

n

NYHA

LVEF (%)

LVEDD (mm)

节律

QRS波时限

入选标准 (ms)

QRS时限

实际值(ms)

MUSTIC-SR[9]

58

III

≤35

≥60

SR

≥150

176

PATH CHF[10]

41

III/IV

NS

NS

SR

≥120

175

MIRACLE[11]

453

III/IV

≤35

≥55

SR

≥130

166

MIRACLE-ICD[12]

369

III/IV

≤35

≥55

SR

≥130

164

MIRACLE-ICD II[13]

186

II

≤35

≥55

SR

≥130

165

CONTAK CD[14]

501

II-IV

≤35

NS

SR

≥120

158

COMPANION[15]

1520

III/IV

≤35

NS

SR

≥120

160

CARE HF[16]

814

III/IV

≤35

≥30

SR

≥120

160

MADIT-CRT[17]

1820

I/II

≤30

NS

SR

≥130

未说明

LVEDD:左室舒张末径; LVEF:左室射血分数; NYHA:纽约心脏病协会心功能分级; SR:窦性心律

一个小的前期研究[18]和最近的三个大规模临床试验[2-4]都已显示QRS时限以及程度影响CRT的临床获益,然而早期的另外一些研究却显示各QRS时限亚组之间CRT的获益是相似的。由于样本量的限制,上述早期的研究中没有一个有足够的检验效能以明确各亚组之间的差异。Stavrakis等[19] 在2012年2月Journal of Cardiovascular Electrophysiology杂志的发表了关于QRS波时限与CRT获益的最新荟萃分析,重新评估了QRS波时限的价值。研究者检索了MEDLINE和EMBASE数据库,纳入了五项研究(COMPANION、CARE-HF、 REVERSE、 MADIT CRT和RAFT),共入选6 501例CHF患者(其中4 437例患者QRS时限≥ 150ms,2064例QRS时限< 150 ms)。三项入选轻至中度CHF患者的研究比较心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)和CRT的疗效,另外两项入选重度CHF患者的研究则比较CRT和药物治疗的疗效。基于上述五项研究的汇总分析结果显示CRT显著降低了QRS≥ 150 ms CHF患者死亡或住院的主要终点(HR = 0.58, 95% CI: 0.50–0.68; p < 0.00001),但是在QRS <150 ms的患者中并未发现这种降低(HR = 0.95, 95% CI: 0.83–1.10; p= 0.51)。这项研究结果在各种不同严重程度的CHF患者中是一致的。因此,研究者认为CRT的获益可能取决于QRS时限的程度,QRS时限≥ 150 ms的CHF患者能显著受益于CRT,而QRS 时限< 150 ms的患者并无获益;在QRS 时限< 150 ms的CHF患者中,哪些患者能够受益于CRT仍需进一步的研究。Sipahi等[20]在2011年6月在Arch Intern Med发表了类似荟萃分析,结果显示在QRS时限≥ 150 ms时CRT能够有效降低CHF患者的不良临床事件,而在QRS 时限< 150 ms时并不降低不良临床事件。

最新指南的建议

2012年发表的美国心力衰竭学会(Heart Failure Society of America,HFSA)CRT指南2010版的最新更新文件要求严格掌握以QRS时限为标准的适应证[21],其推荐的适应证为:窦性心律,在无右束支传导阻滞的情况下QRS时限≥150 ms,LVEF≤35%,理想的药物治疗下NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级(证据级别A)。QRS时限≥150 ms,LVEF≤35%,理想的药物治疗下NYHA心功能分级Ⅳ级(非卧床)的患者可考虑行CRT(证据级别B)。120ms≤QRS时限<150 ms, LVEF≤35%,理想的药物治疗下NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级(非卧床)的患者可考虑行CRT(证据级别B)。

结语与展望

尽管目前的循证医学证据表明对于QRS 时限< 150 ms的患者不应该常规进行CRT。然而,面对CHF合并心脏机械收缩失同步这一复杂临床医学现象,QRS波时限不可能全面反映问题的本质。循证医学时代,我们不应忽视基础理论研究。器械被不适当地植入会造成医疗资源的巨大浪费,加重病人的痛苦。因此,我们不应放弃在术前识别最适合接受CRT患者的努力。超声心动图提供的信息量远大于QRS波时限,关键是怎样从现实临床技术等方面进一步完善。新的超声心动图技术,如二维应变技术、斑点追踪技术及实时三维技术将来都可能对评价心脏机械失同步做出贡献。心电图简单易行、可重复性好且价廉,它是现阶段临床医师更容易接受和使用的方法。联合应用多种方法(包括在术前寻找最晚机械激动点、心肌瘢痕的定位和定量以及静脉解剖的评价)有助于识别不能从CRT中获益甚至恶化的CHF患者。步出各种循证医学研究的结论范畴,在现实临床实践中对CRT怎样才能获益的再验证是今后我们要做的工作。

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    2012/4/20 18:01:29     访问数:1810
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2012/4/24 13:48:11
李津:切实中肯,可以感受到高尚的责任心
2012/4/22 9:17:10
陈锐:verygood
2012/4/21 14:39:47
严国胜:很好,学习了。
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