心脏起搏新观念:尽量避免采用右室心尖部心脏起搏

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

1. 心脏正常生理激动程序

正常时,由窦房结发出的冲动先激动心房同时经结间束传至房室结(在此延迟0.05~0.07s)然后沿希-浦系统迅速下传,同步激动左右心室,整个心室很快除极形成0.06~0.10s宽的QRS波群,使心室同步,协调进行收缩。左、右心室内激动按正常的生理性方式传播是保证心室泵血功能的重要因素之一。

2. 右室心尖部起搏(RVAP)

2.1右室心尖部起搏(RVAP)的不良效应

右室心尖部起搏,其激动在心室内的传播顺序与生理情况大不相同,右室心尖部最早激动,以后激动沿室间隔向上扩布,并先后激动右、左心室游离壁、基底部、最后终止于左室基底部。心室除极时间滞缓,QRS波群宽度大于150ms,使整个心室电激动顺序与正常激动时相反;可造成心室壁运动节段性障碍,导致心腔内血流的异常分流,二尖瓣返流,使心室收缩期延长,每搏量下降。对心功能处于边缘状态,尤其是对心脏己有明显扩大,心功能受影响程度更为显著。
  Adomian等及Karpawich等先后对犬进行右室心尖部起搏的组织病理学研究发现,为期6个月右室心尖部起搏,可导致局部与邻近部位心肌细胞排列紊乱、变性、钙沉积等组织病理学变化;而作为对照组,进行右室间隔部起搏,却未见心肌细胞有明显组织学异常。长期右室心尖部起搏引起的心肌细胞组织学异常和慢性心功能减退被称为“起搏诱导性心肌病”(PIC)。

2.2对右室心尖部起搏的重新认识

传统观点认为,安装永久性右室心脏起搏器时,要求起搏电极头一定要到达“最佳部位”——右室心尖部,并将电极导线的顶端固定在乳头肌小梁之间,借助心腔内心电图作指导,苦出现小r大S波并伴ST段抬高,认为起搏电极头己到达右室心尖部并顶牢在乳头肌小梁之间,当成规范化的操作。现已认识到此种方法除了使起搏电极导线容易安装之外,别无好处,近年来国内外一致认为:就心脏的泵血功能而言,右室心尖部是最差的起搏部位。

3.相关研究结果

3.1 CTOPP 试验

CTOPP试验中2568例患者分别植入DDDR或VVIR起搏器,经6.4年随访结果表明,两组的死亡率、心血管突发事件的发生率无统计学差别随后还公布了MOST、UKPACE试验,其结果与CTOPP试验完全一致。充分说明,保持了房室同步的DDDR起搏器并不比VVIR起搏器好,目前认为DDDR起搏器并非是完美的生理性起搏器,其存在的不良性右室心尖部起搏在DDDR工作模式中仍然起到双室不同步病理性的有害作用,进而抵消DDDR起搏器保持房室同步带来的益处,最终使其与VVIR起搏器的随访结果一样。

3.2 CTOPP 等试验向传统的生理性起搏概念提出挑战

自1958年senning为人体安装首例埋藏固定频率起搏器至今已50年,这一技术发展很快,有效的救治了不少患者,是上世纪心血管领域中令人振奋的成就。这一技术不断的向前发展,50年前开始植入的起搏器仅能发放频率较高的脉冲刺激心室的固律型VOO起搏器;随后起搏器增加感知功能而发展为按需性VVI起搏器,其起搏部位为右室心尖部,在心室激动顺序是逆生理性造成心室不同步,房室同步性也丧失,常发生低心
  排量综合征;所以生理性双腔DDD起搏器(第一阶段保持了
  房室同步)应运而生,以后发展至第二阶段为变时性起搏,又称频率应答起搏器,当时认为,DDDR是最完美的生理性起搏器,明显优于VVIR,但近年来连续公布的几项循证医学结果,对保持了近20年的传统概念提出了挑战,这均是由于存在不良性右室心尖部起搏所致。所以在2008年5月,美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律协会发布的《植入永久性心脏起搏器新指南》中强调,应当尽量减少不必要的右室心尖部起搏。目前国外很多大的心脏中心(如法国波尔多心脏中心等)完全采用右室流出道间隔部起搏取代右室心尖部起搏。


4. 心室同步化起搏

4.1提倡采用心室同步化起搏的方法

为了减少右室不良性起搏对心室同步化起搏的影响,采用下述新的模式:①鼓励自身的房室传导又称为房室结优先功能,即尽量将DDD起搏的AV间期设置较长,使更多的室上性激动沿自身的房室传导系统下传;②减少心室不同步起搏,这是一种直接减少右室不良性起搏的功能,包括最小化心室起搏(MVP)功能或AAISafeR等功能。这些新功能的理念是:当患者房室传导功能良好时,具有MVP功能的双腔起搏器以AAI模式工作,但与AAI起搏不同,在AAI工作模式的同时,其心室感知器还在工作(实为ADDR工作模式),即DDD模式随时备用,一旦发生一过性房室传导阻滞时,马上从AAI模式(ADDR)转换为DDD工作模式,当房室传导阻滞消失时,起搏器立即又恢复AAI工作模式。

4.2采取心室同步化起搏

 其包括双室再同步化起搏(CRT),以及一定程度保持双室同步的新部位起搏:右室流出道起搏、右室流入道起搏、间隔部位起搏、His束起搏。

5.右室流出道起搏(RVOTP)

5.1右室流出道解剖

右室形状呈近似锥体,室上嵴将其分为下方的固有心室和上方的漏斗部。漏斗部为肺动脉圆锥的起点,即肺动脉圆锥始于室上嵴的游离缘,止于肺动脉瓣,长约1.5cm,前壁薄,后壁略厚,后壁又分前、后二坡,前坡由室间隔组成,后坡突入心室腔成室上嵴,并向外下消失于心室前壁。

5.2 RVOTP 的定位和安置方法

RVOTP实质上是指右室流出道的间隔部位起搏,其定位主要依靠起搏心电图和X线影像进行判定。

5.3 起搏心电图

由于起搏的最早激动点位于心室底部间隔面,起搏心电图呈左束支阻滞图形,心电轴一般正常或轻度右偏(RVAP时心电轴左偏),Ⅱ、Ⅲ、avF导联QRS主波向上,更重要的是avL导联QRS主波一定是向下,这是RVOTP间隔面起搏的重要特点。

5.4 X线影像

体位选择:后前位,在肺动脉圆锥下方,更重要是选择左前斜45°投照位,这是X线的心脏四腔心图,最易观察室间隔的位置,螺旋电极导线的头部应与室间隔尽可能呈垂直角度,且保持一定张力,表明电极导线与心肌紧相贴,在X线影像中电极导线头部移动与心影搏动一致,位置相对固定,确定位置后,可释放螺旋电极,一般顺时针旋转操作柄8圈左右即可。(在螺旋电极导线插入前应在体外反复试验好),同时可通过X线影像来观察电极螺丝是否释放或退回。个别心脏明显扩大和心脏转位的患者,更需结合起搏心电图进行判定。螺旋电极导线固定好,撤出钢丝后,应进行各种起搏参数的测试,其要求与一般心室起搏电极相同。螺旋电极安置后可出现急性阈值一过性升高,需过20分钟后再次测试,要求起搏阈值在0.5V左右,最后还要观察深呼吸、咳嗽对电极导线位置及起搏阈值是否有变化。确认无影响,才算为妥。

5.5 螺旋电极RVOTP 与RVAP 急性血流动力学对比研究

本院于1999年在国内率先开展用Swan一Ganz漂浮导管对用螺旋电极右室流出道起搏与右室心尖部起搏进行血流动力学对比研究,对12例患者,年龄58~78岁(平均68岁),因病态窦房结综合征、束支阻滞、房室传导阻滞,植入DDDR(7例),VVIR(5例)起搏器。
  在植入起搏器术中分别穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉,插入起搏电极和Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,用多功能监测仪使用同一台临时起搏器同用100次/分起搏频率、电压5.0V分别进行RVAP、RVOTP,起搏时间持续5分钟后,每隔2分钟测心输出量等心功能指标,共测量4次,取其平均值,其结果见表1。
  本研究是在同一患者,相同条件下,在右室不同部位测急性血流动力学参数,属自身对照研究,可比性强。其结论是采用螺旋电极进行RVOTP与传统的RVAP相比较,能明显增加心输出量。其中CO增加17.8%,CI增加22.2%,与国外Giudici报道(1997年)相似。提出以右室流出道起搏明显优于右室心尖部起搏,并得到国内同行专家的认同。

5.6 螺旋电极RVOTP 与RVAP 急性血流动力学对比研究

本院于1999年在国内率先开展用Swan一Ganz漂浮导管对用螺旋电极右室流出道起搏与右室心尖部起搏进行血流动力学对比研究,对12例患者,年龄58~78岁(平均68岁),因病态窦房结综合征、束支阻滞、房室传导阻滞,植入DDDR(7例),VVIR(5例)起搏器。
  在植入起搏器术中分别穿刺左锁骨下静脉和右侧股静脉,插入起搏电极和Swan-Ganz肺动脉漂浮导管,用多功能监测仪使用同一台临时起搏器同用100次/分起搏频率、电压5.0V分别进行RVAP、RVOTP,起搏时间持续5分钟后,每隔2分钟测心输出量等心功能指标,共测量4次,取其平均值,其结果见表1。
  本研究是在同一患者,相同条件下,在右室不同部位测急性血流动力学参数,属自身对照研究,可比性强。其结论是采用螺旋电极进行RVOTP与传统的RVAP相比较,能明显增加心输出量。其中CO增加17.8%,CI增加22.2%,与国外Giudici报道(1997年)相似。提出以右室流出道起搏明显优于右室心尖部起搏,并得到国内同行专家的认同。

5.7 采用螺旋电极进行RVOTP 起搏的安全可行性

对本院1999年3月至2000年6月,22例年龄56~78岁的患者,采用螺旋电极进行RVOTP。分别于术后3~14月,用起搏分析仪进行起搏参数的随访,其结果见表3。
表2 ROVT与RVT起搏前后慢性血流动力学的变换

部位 例数

LIVE

SF

PV

E(cm/s)

A

E/A

随访时间

(%)

(%)

(cm/s)

(cm/s)

(cm/s)

(月)

RVOT

8

术前

61.88±87.97

36.13±5..82

85..88±

19..03

85..75±

34..08

58..00±

16.99

1.49±

0.5.3

术后

55.50±

6.41**

32.00±

5.26**

82.63±

15.93

82.25±

34.33

64.57±

16.80

1.29±

0.51**

5.38±

2.92

差值

6.38±4.69

4.13±

2.75

3.25±

6.50

3.50±

6.30

-6.57±

8.32

0.19±

0.11

RVA

12

术前

63.00±

9.79

38.08±

7.48

98.50±

26.89

85.17±

27.66

67.64±

24.92

1.42±

0.68

术后

51.58±

7.73**

30.17±

4.90**

89.92±

24.15

77.00±22.99**

77.55±

25.39*

1.41±

0.61*

5.50±

2.88

差值

11.42±

5.32

7.92±

3.96

8.58±

11.33

8.17±

9.63

-7.91±

11.26

0.27±

0.29



表3 螺旋电极ROVT起搏参数随访表

例数

起搏阀值

感知阀值

阻抗

(22)

(v)

(mv)

术中

0.57±

0.13

7.2±

2.8

550±

130

术后3—14月

0.72±

0.2*

6.9±

2.6*

570±

140*

(平均8±

5)

   上述结果表明,用螺旋电极进行RVOTP,随防其起搏阈值、感知阈值和阻抗与术中相比均无统计学上的差别。无电极脱位,电极损坏情况,起搏功能均良好,说明用螺旋电极进行RVOTP起搏是安全可行的,当然,病例数不多,观察时间还不长,还待继续进行随访观察。


6. 结 语
   我们要充分认识右室心尖部起搏的不良作用,观念要更新。为保护患者的心功能、避免“起搏器综合征”和“起搏器诱导性心肌病”的发生,右室心尖部起搏己完成它历史使命,应该光荣离休!


    2012/4/16 14:08:25     访问数:864
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