股骨头坏死的分期治疗(新的思索)

ONFH的治疗可分为非手术治疗与手术治疗,手术治疗又包括保留股骨头手术和人工关节置换术,二者各有其适应证。目前尚无得到公认的、疗效确实可靠的方法能够治愈ONFH,多年来保留自身股骨头的手术方法及其疗效尚未取得突破性进展。针对各期采用相应方法,正确掌握治疗原则,在可能的范围内可获得较佳疗效(表1)。

[美国宾夕法尼亚大学分期的治疗方法]  见表2。

以往我们曾采取如下策略:对于早期病例(0~Ⅰ-A期),可采取保守治疗,应用活血化瘀中药、葛根素、降脂药物、对抗高凝低纤溶药物、高压氧、血液净化、磁疗和震波等,可能收到一定的疗效。手术治疗方法很多,以ARCO分期来讲,Ⅰ-A期患者也可采用细针钻孔减压术。Ⅰ-A~Ⅰ-C期:适于髓芯减压术,可行粗通道核心减压术,钽棒植入术,可植骨或干细胞。Ⅱ-A~Ⅱ-C期:可施行钽棒植入术、截骨术、骨移植术和髋关节表面置换术等。Ⅲ-A~Ⅲ-B:此期仍可施行截骨术、骨移植术和髋关节表面置换术等。Ⅲ-C期、Ⅳ期:应考虑行人工髋关节置换术。

随着经验的增多,我们有一些新的思索。如:临床诊治时,国人ONFH就诊时的ARCO I-C、II-C期的病变范围常常较大,远远超过股骨头的30%,甚至达50%或更多。真正符合II-A、III-A、III-B期的病例较少。尤其是国人ONFH的III-A、III-B期病例,其已经塌陷,坏死面积更大,多数病例达到50%~90%,远远超过15%、30%,按照坏死面积可以判定为III-C期。但是其股骨头塌陷却不足2mm、4mm,而达不到III-C期。这些均给计划治疗方案带来困难。由此可见,目前常用的国外分期方法仍然不适用于国人。所以,我们的经验:坚持保头治疗原则,采用分期手术疗法。首先准确诊断,根据患者年龄、病因、病史、期别、进展速度、坏死面积、坏死位置、塌陷危险性、塌陷程度等各种因素,分析每例个体特点,制定治疗方案,认真施治。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得较佳疗效。

一  保守治疗

早期病例(0~I-A期)可采取保守治疗。

1)药物 应用活血化瘀中药、葛根素、仙灵骨葆、降脂药等。最好用于I前期者,可能收到一定的效果。而临床上很难发现0期或I前期的病人。因此,预防显得十分重要。

2) 震波、高压氧、血液净化等:临床疗效有待于长期观察。

二 分期手术疗法

参照ARCO国际骨坏死分期标准,我们对ONFH采用以下分期手术疗法。

1)0~I-A 期 

施以细针钻孔减压术。目的是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环。也可同时植入自体骨髓细胞或第2代骨髓干细胞。

2)I-A、I-B、II-A期

施以粗通道髓芯减压术。目的也是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环。可同时植入自体骨髓细胞、骨髓干细胞、自体髂骨、同种异体骨、骨诱导活性材料等,促进骨修复。

3)I-C、II-A、II-B、II-C期

施以骨移植术。目的:彻底清除坏死骨,充分植骨,重建血液循环,促进骨修复,恢复股骨头内生物力学强度,防止塌陷。作者以往的研究结果表明:粗通道髓芯减压术的结果显示,I-C期者效果不如II-A期,原因为其坏死面积大(超过股骨头的1/3),故认为I-C期者施以骨移植术为宜。II-A期的粗通道髓芯减压术疗效不如I-A、I-B期者,且病变比I期病情进展了一级,故认为对于II-A期者可行粗通道髓芯减压术,但更推荐施以骨移植术。

4)III-A~III-B期  

此期仍可施行骨移植术。但是,由于股骨头已经发生塌陷、病变升级,骨移植术的效果不如II期者。有人主张对大于40岁、有症状的III-B期者也可考虑行人工关节置换术(表面、全髋),即股骨头塌陷2~4mm 应该采取人工关节置换。

5)III-C期、IV期 

应考虑作人工髋关节置换术,是治疗晚期ONFH的一种有效方法。

三 作者经验

3.1 减压术 

目的是为了股骨头内减压,打通硬化带,促使向坏死区增加血液循环,促进骨修复。该方法创伤小,简单易行。

3.1.1 细针钻孔减压术 适于0~I-A期。

麻醉达成后,患者取仰卧位,患侧臀部垫高15°~20°,以抵消股骨头颈前倾角。常规消毒、铺巾。于大转子下方2~3cm处大腿外侧作一个长4mm小切口,在C型臂X线机监视下,用直径3~4mm钻头或骨圆针自股骨外侧进入,向股骨头坏死区内(股骨头前外侧)不同方向钻孔3个,注意应准确钻入坏死区内,达股骨头软骨下3~5mm处。单侧患者或双侧均为I期患者,术后卧床休息72h后即可下床活动,不需拐杖。对侧行人工髋关节置换者,术后72h可持双拐下床负重活动。但是,对侧行植骨术者,则须卧床休息,待植骨术侧股骨头内植骨融合良好后方可持拐下床负重活动,以免早期下床负重而影响植骨术侧的骨愈合。

3.1.2 粗通道髓芯减压加骨诱导活性材料(BMP)植入术  适于I-A、I-B、II-A期。

患者取仰卧位,将患侧臀部垫高15°~20°。以抵消股骨头颈前倾角。常规消毒、铺巾。于大转子下缘下方2cm、大腿外侧作一个小切口,作一个1~2cm小切口,用直径2mm导针股骨外侧钻入,在C型臂X线机监视下,正侧位置透视证实导针位于股骨头前外上方,达股骨头坏死区内、股骨头软骨下3~5mm处。而后套上直径8mm空芯长钻钻入达导针同样深度。去除长钻和导针,用特制小长刮匙伸入股骨头坏死处进一步刮除坏死骨。最后,将含40mg BMP的骨诱导活性材料(2g,天津中津生物发展有限公司产品)植入此8mm粗通道内,可混合自体骨颗粒植入,达股骨头软骨下处。术后卧床休息,6~8w后下床活动,定期复查。

3.1.3 两种减压术结果的比较

曾对I-A、I-B、I-C期分别进行比较,细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术的优良率差异均有统计学意义(P<0.05),以粗通道核心减压术的疗效为佳。

3.2 骨移植术

股骨头塌陷发生在坏死的修复期,而塌陷正是导致髋关节病残的主要原因。因此,如何保持股骨头修复期负重区软骨下骨的机械支撑力则成为预防或修复股骨头塌陷的关键因素之一。多年来,人们采用了多种带血运的骨移植术,可重建股骨头的血液循环,植骨本身带有多种成骨因子,血运丰富和成骨因子可促进植骨的愈合;而提供活骨本身的强度增强股骨头内局部的生物力学强度、防止塌陷,临床应用已经显示出较大的优越性,效佳者可能长期保留股骨头的良好生存。目前应用的这类方法有两类:吻合血管的游离腓骨移植术和带肌蒂或血管蒂的骨 (膜 ) 瓣(柱)移植术,如:带股方肌蒂骨瓣、带缝匠肌蒂骨瓣、带股直肌蒂骨瓣、带臀中肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣、带旋髂深血管蒂髂骨瓣、带旋股外侧血管升支髂骨瓣、带旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣、带旋股外侧血管降支股骨骨膜瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣、带旋股内侧血管深支或臀下血管吻合支大转子骨瓣、带旋股外侧血管横支大转子骨瓣联合髂骨 (膜 ) 瓣、吻合血管的游离腓骨移植等,各有其优缺点。因此,取材股骨头附近的带血运的骨移植(髂骨、大转子骨)仍是较好的方法。此类手术操作方便,简单实用。尤其对于年轻病人具有重要意义。

3.2.1 骨移植术的目的

(1)彻底去除坏死骨,植入含皮质骨的骨瓣(柱)或和金属支撑物,修复塌陷,恢复股骨头高度,增加支撑强度和支撑范围,改善其生物力学性能;

(2)提供血运,充分植骨(骨髓团、骨条、骨瓣),或植入骨髓细胞、干细胞、骨诱导活性材料,促进骨修复(股骨头内植骨再骨化);

(3)解除髋关节疼痛,恢复功能,改善生活质量;

(4)避免或推迟人工假体置换,而且也不妨碍日后人工假体置换。

3.2.2 骨移植术的适应证

(1)适应证:植骨术适用于ARCO I-C、II-A、II-B、II-C期ONFH。也可用于III-A、III-B期者,但是效果不如塌陷前期者。

(2)不适于:股骨头软骨面破裂或缺损者、股骨头严重塌陷或同时髋臼出现病损者。50岁以上患者术后股骨头内植骨愈合(再骨化)需时较长,一般在5个月以上,列为相对适应证。

3.2.3 骨移植术的手术技巧与注意事项

(1)凿取带肌蒂骨瓣

1)选择合适的切口:带缝匠肌蒂骨瓣、带股直肌蒂骨瓣移植术采用髋关节前外侧入路(Smith-Petersen切口)。带臀中肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣移植术采用髋关节外侧入路(Watson-Jones切口)。带股方肌蒂骨瓣移植术、双支撑骨柱移植术采用髋关节后侧入路(Moore切口)或后外侧入路(Gibson切口)。

2)准备各种宽度的骨凿与骨刀、各种角度的峨眉凿、刮匙、钢尺、电钻、特制的骨瓣击入器(手握处为圆柱状、击入端为矩形、远端面平)。

3)充分显露供骨部位,准确预定凿骨面,完整取骨是手术成功的关键之一。以肌蒂附着骨处为中心,凿取各种带肌蒂骨瓣。凿取骨瓣时,骨刀凿向一个方向,不还刀,一个骨面一次完成,可避免骨瓣折断。

4)预先凿取的骨瓣应宁大勿小,以备够用。植骨时再修整去除的碎骨条仍可作为植骨之用。选用的骨瓣纵轴向应有3面骨皮质,则有较强的支撑力。

(2)清除坏死骨

1)股骨颈部开窗大小:成人病例可开窗“1.4cm×1.4cm”或“1.6cm×1.6cm”,太小将不利于清除坏死骨和植骨。开窗不可太大,否则降低股骨颈强度,可能发生骨折。

2)以完全彻底清除股骨头内坏死骨为原则。应注意:清除坏死骨直达股骨头软骨下,后侧入路时在术中能够清楚看到软骨内面,但是注意不能凿穿或刮破软骨面。

(3)骨移植

1)坏死骨彻底清除后,股骨头的上中部内成为一个大空腔,犹如“空壳”。 股骨头空腔内软骨应植入一层松质骨,用金属棒锤击压紧,厚度5mm。股骨头内空腔周围侧壁,松质骨与皮质骨骨条或骨片打压贴实,股骨头内中央预留好植入骨柱(瓣)的直通道,恰好与股骨颈开窗骨槽顺应连。

2)修整股骨颈部的开窗骨槽:用骨刀紧贴骨槽远端边缘的皮质骨内面,以至少700斜向远侧凿除股骨颈内部分松质骨,即给骨瓣尾端能够少许退入预留了些须空间,能够保证骨瓣牢固嵌卡于骨槽内。

3)修整骨瓣:修整带肌蒂骨瓣成柱状,应小心谨慎,切勿损伤进入骨瓣的血管。长度、大小与上述直通道的总长度与深度相符,不能过小、过短;切勿过大,导致击入中途“卡壳”而损坏或折断骨瓣。

4)植入骨柱(瓣):此过程中的技巧在于:①徐徐击入,勿用暴力,保证顺利植入,避免骨柱折断、影响血运。②击入时,必须由助手用一器械(钝刃的峨眉凿即可)以适当的力量将骨柱向深面加压,防止骨柱尾端翘起,而使骨柱沿股骨颈纵轴方向进入股骨头内。③骨柱近端直达股骨头软骨下,并将骨柱向股骨颈部骨槽内远端倒退少许,即可牢固嵌卡于骨槽内(骨柱尾端卡紧于骨槽远端的皮质骨内面)。应用鈦网时嵌卡更为牢固。

5)各种带肌蒂骨瓣的选择:各种带肌蒂骨瓣移植术各有优缺点,带股直肌蒂骨瓣、带股外侧肌蒂骨瓣的临床应用报道较少。带缝匠肌蒂骨瓣移植术的临床应用报道结果较好,但该骨瓣为“腱骨”附着结构,肌蒂较小,骨瓣血运较差,凿取带缝匠肌蒂骨瓣后失去一侧髂前上嵴。带臀中肌蒂骨瓣血运较好,但对臀中肌的功能有影响,是其缺点。带股方肌蒂骨瓣的优点为“肌骨”附着结构,血运好、取骨量大,且至少有2面骨皮质。

(4)术后注意事项:术后患肢取外展、水平卧位,或水平外展牵引3周,以后可坐起,在床上积极功能锻炼。根据X线片显示股骨头内的骨愈合情况,决定是否允许下地负重。切勿过早下床负重,否则发生股骨头塌陷。

3.3 植骨愈合时间

我们曾总结研究大批病例的结果发现,30岁以内患者术后股骨头内植骨愈合较快,为3个月左右,平均时间为3.2(2.9~3.5)月。30~39岁、40~49岁患者术后股骨头内植骨愈合时间为4个月左右,平均时间分别为3.8(3.4~4.1)月、4.5(3.9~5.1)月。50~60岁患者术后股骨头内植骨愈合需时较长,多数在5个月以上,平均时间为5.5(4.4~6.4)月。

总之,坚持保头治疗原则,采用分期手术疗法,能够获得较好的临床疗效。植骨术的临床效果是肯定的,尤其适宜于塌陷前期的ONFH病例,且年轻患者的疗效为佳,术后满意率高。但是,长期的临床经验告诉我们,当股骨头坏死范围太大时(如:达到股骨头面积50%以上,甚至90%),即使I-C、II-C期者,其术后效果也表现不佳。我们设计尝试了股方肌蒂骨柱加钛网伞状支撑骨移植术,初期效果优良,尚有待于进一步长期观察。另外,李子荣新近指出:“股骨头外侧柱坏死者容易发生塌陷”。我们在临床中也发现了这一现象,股骨头外侧柱尚存者,在较长时段内股骨头不塌陷,植骨术后也不易发生再塌陷、效果较好。反之,手术疗效较差。应引起骨科同道的重视。


    2012/4/13 10:00:04     访问数:1602
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