经椎板间孔入路椎管减压局部化疗治疗胸椎结核合并截瘫的临床研究

【摘要】:目的:探讨经椎板间入路椎管减压局部化疗治疗胸椎结核合并截瘫的适应症和疗效。方法:回顾性分析2007年12月-2011年1月小切口椎板间孔入路局部化疗治疗的7例胸椎结核合并截瘫病例,男4例,女3例,年龄33-85岁,平均56岁。病程2个月-16个月,平均8.2月。胸45结核2例,胸56结核1例,胸78结核1例,胸89结核1例,胸910结核1例,胸8910结核1例。其中1例ASIA A级,4例B级,2例C级。7例患者4例使用全麻,3例使用局部麻醉。所有患者均采用后路小切口经椎板间孔入路行椎管减压、椎间隙病灶清理、置管引流术。术后通过灌注引流管进行局部化疗(2周-2月)。通过术后随访,对患者手术前后的ASIA分级、Cobb角的变化情况进行了观察。结果:7例患者均得到随访,根据ASIA 分级,术前A级1例 术后恢复到C级;B级4例,3例恢复到E级;1例恢复到D级;C级2例恢复到E级。其中胸45结核1例C级术后2周症状加重到B级,施行二次后正中入路,椎板小关节切除、病灶清除、椎弓根钉后凸矫形内固定术,术后1年随访恢复到E级,术前Cobb角20°,手术矫正到正常生理角度,1年后随访,后凸角无丢失。3例患者术前没有明显后凸畸形,术后1年随访无变化;2例Cobb角15°的后凸畸形患者,1年以后随访,后凸角无增加;1例术前Cobb角为25°的胸椎结核患者,1年随访Cobb角增加至35°;结论:该术式适用于胸椎结核椎管内脓肿压迫合并脊髓压迫症状的患者。

【关键词】:椎板间孔;胸椎结核;截瘫;微创手术

   胸椎结核合并截瘫是脊柱结核最危重的病情,致残率高,治疗难度大[1]。1950年方先之教授等[2]就提出了对骨关节结核施行“病灶清除术疗法”效果显著,但胸椎结核合并截瘫病灶清除疗法手术操作比较复杂,对患者全身情况要求高,易于发生手术意外事故。20世纪90年代Huang等[3]采用胸腔镜治疗10例胸椎结核的患者,疗效满意,微创技术为胸椎结核合并截瘫的治疗提供了新的可选择方法。我院从2002年开始对脊柱结核使用微创方法进行治疗,取得良好的治疗效果[4]。对于胸椎结核合并截瘫,采用后路椎管减压加局部置管的微创手术方法,可以解除压迫,提高药物浓度,是治疗胸椎结核合并截瘫新的方法选择。 我院从2007年12月至2011年1月采用该方法完成7例手术,总体疗效优良,取得满意效果,现报告如下:

一  资料与方法:

1.1 一般资料

本组7例胸椎结核合并截瘫患者,男4例,女3例,年龄33-85岁,平均56岁。病程2个月-16个月,平均8.2月。单间隙破坏6例,双间隙1例。合并活动性肺结核1例,合并双侧胸腔积液1例,单侧积液1例。(见表)

1.2 临床表现

7例患者均无明显诱因出现胸背部或腰背部疼痛,逐渐出现了双下肢不同程度的瘫痪症状。病程2个月-16个月,平均8.2月。其中1例ASIA A级,3例B级,2例C级。X线均表现为椎间隙狭窄或消失,3例患者术前没有明显后凸畸形,2例后凸畸形,Cobb角15°,1例胸椎结核患者术前Cobb角为25°,1例行内固定的患者,治疗前Cobb角为20°。CT均表现为椎体和椎间隙的破坏,相应椎管狭窄,硬膜囊受压。MRI表现为感染性病变累及椎管内硬膜外间隙,脊髓受压,椎旁脓肿表现。

1.3 术前准备

结合患者临床表现、血沉、X线片、CT、MRI进行临床诊断,转诊的患者就诊前多已经施行了一段时间的口服抗结核药物治疗,初诊的患者入院后即口服异烟肼(INH)300mg、利福平(RFP)450mg,乙胺丁醇(EMB)750mg,吡嗪酰胺(PZA)1500mg联合强化治疗。结核中毒症状减轻,血沉下降,C-反应蛋白接近正常实施手术最好,但不强求上述指标正常。术前行C臂X光机透视定位,确定感染间隙和继发脓肿位置,制备灌注冲洗用的双腔管,双腔管是由14-18G白色硅胶尿管和硬膜外管组成。

1.4 手术方法

全麻6例,局麻2例。麻醉成功后,取俯卧位,常规碘酒、酒精消毒,铺无菌巾单。取后正中切口,长约5.0cm,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜。沿棘突向症状严重侧剥离椎旁肌肉,显露后方椎板,分离至小关节突与横突交界处。再次C臂X光机透视下定位,咬除相邻椎板上下缘及黄韧带,椎板间开窗约2.0cm×1.5cm,显露出一侧硬膜囊(图1)。内侧减压至棘突根部,外侧到小关节外缘,头侧到上位椎弓根的下缘,尾侧到下位椎弓根的上缘。神经根剥离子保护硬膜囊,探查椎管进行局限性清理,可见有脓性分泌物自椎管流出。用神经根剥离子找到椎间隙,适当清理椎间隙内的坏死组织。反复用生理盐水冲洗椎间隙的空腔,将双腔引流管放置于椎间隙深部,引流管穿过肌层及皮肤,固定于皮肤上(图2)。关闭手术切口,固定引流管与皮肤。细管接异烟肼生理盐水24小时持续冲洗,粗管接引流袋。切除的坏死间盘组织和脓液送病理检查、细菌培养+药敏、结核杆菌培养+药敏。

1.5 术后处理

术后患者卧床休息,2-3月疼痛缓解后在硬围腰和支具保护逐渐开始下地锻炼,营养差的患者给予静脉营养药物治疗。双腔引流管细管冲洗(500ml生理盐水加0.3g异烟肼注射液),每日2000ml左右, 冲洗液中清亮后,留置硬膜外管,拔出引流管。冲洗时间一般为2周—2月。留置硬膜外管内注射0.1g异烟肼1-2次/日,1-2月。患者进行局部化疗的同时,进行全身化疗。化疗的方案为3HREZ/xHRE(x是巩固期按病情需延长的月数),其疗程在12—18个月。患者一般情况好转无发热、化验检查正常,即可拔出硬膜外管。出院后每月门诊复查肝功、血沉。定期进行影像学检查,如X线片、CT、核磁。

二  结果

本组7例患者均得到随访,时间1-3.5年,平均1.8年。按照脊髓神经损伤功能ASIA分级[5],胸椎结核7例,术前A级1例,术后恢复到C级;B级3例,恢复到E级;C级2例恢复到E级,其中1例C级第一次手术后症状加重到B级,施行二次后正中入路,椎板小关节切除、病灶清除、椎弓根钉后凸矫形内固定术,术后1年随访恢复到E级。腰椎结核2例,维持E级。该术式的第一例影像学治疗结果如图所示(图3)。

3例患者术前没有明显后凸畸形,术后1年随访无变化;2例Cobb角15°的后凸畸形患者,1年以后随访,后凸角无增加;1例术前Cobb角为25°的胸椎结核患者,1年后随访Cobb角增加至35°,但没有临床症状;1例二次内固定患者,术前Cobb角20°,手术矫正到正常生理角度,1年后随访,后凸角无丢失。

讨论

3.1 胸椎结核合并截瘫的特点及治疗方法

脊柱结核并发截瘫是脊柱结核最严重的病理改变,常常是导致患者残疾和死亡的主要原因之一,发生率大约在10-20%左右。由于解剖的原因,颈椎、胸椎、腰椎中以胸椎结核发生截瘫最为多见, 腰椎管本身容积较大,周围神经对压迫的耐受性强,因而腰椎和腰骶椎结核大多数没有神经压迫症状,或压迫症状较轻[6]。胸椎结核合并截瘫传统的治疗方法是病灶清除术和在此基础上的植骨、内固定、矫形等开放手术的方法[7],该方法颇受争议。Rajasekaran等[8]在1978年报道了前路植骨床吸收、植骨块塌陷折断、假关节形成,甚至植骨块压迫脊髓。后路病灶清除结合I期内固定的手术方法也是胸椎结核合并截瘫结核一种有效的选择,但有手术并发症高,患者一般情况要求高等问题[9]。林羽[10]等报道,部分患者单纯抗结核治疗也取得较好的治疗结果。

胸椎结核脊髓受压的病因是椎管的脓肿、肉芽肿或者其它致压物[11]。在胸椎结核并发截瘫或神经受压的早期阶段,充分椎管减压,约89.6%的患者可获完全恢复[12]。本组病例术式在伤口内放置灌注冲洗管,达到了有效引流病灶内的残留脓液和渗出液对脊髓的压迫作用。冲洗病灶、提高病灶和脓腔的药物浓度,起到高浓度药物杀死结核杆菌的作用,取得了优良的结果。

本组病例将脊髓压迫作为主要的手术适应症,采用经椎板间孔入路椎管减压的方法进行有效的椎管内减压,对椎旁肌肉破坏小,不破坏脊柱的稳定性,如果后凸畸形不增加可以不需要进行脊柱的稳定性重建或者矫正畸形。

脊柱结核导致的椎体破坏产生腰背僵硬、脊柱疼痛是脊柱不稳的表现,胸椎结核合并截瘫产生的不稳随着病情的控制、病灶的稳定,多可以逐渐获得稳定,不一定需要在急性期进行脊柱稳定手术,增加了手术的安全性降低了手术风险和经济费用。

3.2 椎板间孔入路病灶清除术的优缺点

胸椎结核病灶清除术的传统入路包括,劈胸骨入路、胸椎开胸入路、横突肋骨头胸膜外入路。手术创伤大,需要全麻下实施。我们根据退行性变疾病治疗的经验,将经椎板间孔椎管减压的方法应用到治疗胸椎结核合并脊髓压迫的病例上来。经椎板间孔入路的优点是:手术创伤小、对全身情况要求低、医源性创伤小、手术时间短可以采用局麻手术。由于椎板间孔入路的手术切口长约5.0cm,对肌肉、软组织的损伤小,术中出血量少,因此术后恢复快。本组中最大的年龄患者85岁,另外1例患者合并双侧胸腔积液都能够耐受手术的创伤,其他患者术中、术后均未见明显的手术并发症。胸椎结核合并截瘫患者常常合并肺结核、胸腔脓肿等结核性疾病。老年人也是脊柱结核的高发人群,这些患者不一定能够耐受全麻手术,我们采用了局麻加强化的方式,3例局麻的患者均顺利的完成了手术过程,是该术式的一个优点。

经椎板间孔入路椎管减压最大的担心是病灶清除不满意导致病情控制不佳。从手术的方法看,扩大椎板间孔无法达到常规意义上的病灶清除目的。本术式的理念是脊柱结核不一定需要病灶清除。

3.3脊柱结核为什么不一定需要病灶清除术

病灶清除术的优点:病灶清除术作为正规化疗基础上,脊柱结核治疗的基本手术方式已经得到广大学者的认可,同时也看到了它的缺点和局限性[13]。它的优点是可以降低体内结核杆菌的载荷,尽快缓解结核病的临床症状。

脊柱结核为什么不一定需要病灶清除术?证据是多方面的:1、部分病变较轻的脊柱结核不需要外科手术,单纯药物治疗可以治愈是不争的事实。2、单纯病灶内局部化疗或/和脓肿引流术,可以治愈75%单纯药物治疗无效的脊柱结核[11]。3、胸椎结核合并瘫痪的病因是椎管内的脓肿或者其它致压物,椎间隙的病灶不是瘫痪的原因。解除椎管内的压迫,即可达到促进脊髓功能恢复的目的。原发病灶可以使用病灶引流和提高病灶内药物浓度的方法达到治愈的目的。

常规的手术方法是清除椎间隙病灶同时进行椎管减压。本组病例术式的顺序是椎管减压,然后提高病灶内药物浓度。实施该术式的理念是:1、脊柱结核没有脊髓受压就不进行病灶清除;2、如果出现了脊髓压迫症状,仅仅进行椎管减压,进行有限的椎间隙病灶清理,而病灶清理的目的是方便进行病灶冲洗引流。;3、本组病例术式的目的是椎管减压、病灶引流和提高病灶内的药物浓度。

3.4脊柱结核继发后凸畸形的问题

一个常见的病理改变就是后凸畸形的问题。人的中心轴在胸椎的前方,由于椎体和椎间隙的破坏,在自身体重的作用下,椎间隙变的狭窄,破坏的椎体靠拢,脊柱发生前屈性改变。这个改变的后果是病灶缩小,脊柱发生了后凸畸形。对于继发畸形有两种处理方法,一是在治疗活动期病灶的同时,进行一期矫形治疗。二是先治愈病灶,二期进行矫形治疗。成年后轻度的后凸畸形对人各方面的机能影响不大,60度以下的后凸畸形多不需要进行外科矫形治疗[14]。在活动期一期进行畸形矫正风险比较大,常常造成严重的迁延不愈的病例。分期治疗的安全性比较高,容易被患者所接受。本组中第六例患者观察期间后凸畸形在加重,需要密切关注必要时实施结核稳定期的畸形矫形手术。

3.5病理组织分型对该术式治疗的影响

椎板间孔入路也有一定的缺陷:对于浆液型脓肿可以很好的行椎管减压、病灶清除和引流。但肉芽增殖型结核和周围组织粘连较重,手术的窗口小,椎管内病灶组织彻底清除困难,可能是造成短期症状加重的原因。本组中有一例胸椎结核不全瘫的患者,第一次行椎板间孔入路病灶清除、置管引流术。术中见椎管内有明显的肉芽组织,手术后症状加重,考虑为增殖性病变压迫脊髓,施行第二次后路椎管减压,术中发现脊髓被增殖性肉芽组织压迫,行椎管内病变组织清除、椎间隙病灶清除、椎板小关节切除、椎弓根钉内固定、后凸畸形矫正,局部化疗后痊愈。

该组病例较少,观察时间较短。该术式即使一期手术失败,二次还有常规的手术方法进行补救,不失为降低开放手术治疗胸椎结核合并截瘫创伤的一种探索。

四  参考文献 

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    2012/4/9 10:33:24     访问数:1260
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