右心室间隔部的解剖、定位和起搏

作者:于波[1] 李健[1] 
单位:中国医科大学附属第一医院[1]

近年来公布DAVID、MOST试验均证实过多的心室起搏导致死亡和心血管事件(心衰住院、房颤)增加。研究显示右室心尖部起搏导致心肌电、机械激动顺序由心尖到心底,与正常激动顺序相反;左右心室不同步,造成二尖瓣返流及室内分流,前向血流减少,导致房、室扩大,心功能受损。在解剖学上希氏束、右室间隔或右室流出道(RVOT)部位是最接近于正常房室顺序激动的部位。心室激动从室间隔向双心室和心尖部扩散,终止于心底部。激动传导顺序接近生理状态的心室激动顺序和双心室基本同步。因此实现上述部位的起搏可能达到更符合生理激动顺序的生理性心室起搏。然而,目前关于右室间隔起搏的部位的界定,有效的植入手段和长期的临床获益等仍有待于进一步的研究证实。

1、右室间隔部解剖

在心脏短轴切面右室间隔部位于心脏的后方,而右室游离壁偏前,左冠状动脉前降支将他们分开。右室流出道的下界为正位下自三尖瓣顶点到右室前缘的平行于右室下壁的连线,上界为肺动脉瓣,其他两边界为左前斜位视图下室间隔和右室游离壁,由此四边界围成的梯形定义为解剖的右室流出道。从心内电生理标测的角度右室流出道上界是肺动脉瓣,下缘在三尖瓣环顶部。右室流出道的上半部分在升主动脉近端之上处被称为高位间隔或高位右室流出道间隔其实位于主动脉瓣的上面。肺动脉圆锥后壁在高位,内壁平滑,而且起搏阈值较高,使得这里不适合固定起搏电极,不能在这里实现有效的起搏。只有低位或右室流出道间隔下半部分可考虑作为真正的间隔起搏部位。室上嵴下方的凹陷里面布满肌小梁是固定主动电极的理想位置。其下的中间隔也是合适的起搏位置。右室高位和低位间隔的分界在三尖瓣环的顶部,就是指向侧壁可以记录到希氏束的电极导管经过位置。心影下缘上1.5-2个椎体影高度相当于His束高度。

2、右室间隔部的定位

目前主要根据X线影像学和心电图学特点进行定位。

根据X射线影像学的定位:可以指导电极的定位。PA位指导电极进入右室流出道,LAO40-50°为区分间隔、前壁和游离壁的最佳投造体位。朝向间隔电极的特点是电极头端指向后,游离壁定位特点是电极尖端指向前。电极在前壁的位置时尖端指向上。LL90°电极尖端指脊柱提示在间隔,特异性100%,相反为游离壁。

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左侧位:RVOT游离壁起搏    RVOT间隔部起搏

根据心电图学特定的定位:右室流出道起搏心电图在II、III、AVF导联呈R型。间隔部起搏时Ⅰ导联QRS波形态多变,aVL导联QRS波主要呈QS型,QRSⅠ/QRSaVL<1。aVL导联QRS波形态特征对判断游离壁和间隔具有较高的特异度和灵敏度。在右室流出道上、中、下位起搏时,V3导联呈特征性变化,分别主要呈R、RS(R/S>1)、rS(r/S<1)型。

 RVOT间隔部起搏

RVOT前游离壁起搏

3、右室流出道间隔部的起搏方法

为实现右室流出道间隔部起搏通常必须通过主动固定电极加指引钢丝的特殊塑形。右室间隔部位于右室后壁,常规塑型的弯钢丝跨过三尖瓣环后向上会指向肺动脉瓣,电极尖端如果没有向后的弯曲,往往会指向流出道的前壁或游离壁。因此,必须对电极钢丝进行特殊的塑形才能实现流出道的起搏。常用手段包括以下几种。

首先可以根据专家的经验自行进行自行弯钢丝塑形实现。先在距离电极远端5-6厘米处作出一个大弯。然后在距末端2厘米处弯曲一个天鹅颈形向后的小弯。钢丝塑型完成后,将钢丝插入电极,在体外评价电极的形态是否理想,适当微调,注意不要损伤到电极的阳极环。常用方法是先将钢丝全部插入电极至尖端,调整电极尖端方向推送电极跨过三尖瓣指向右心室心尖。然后将钢丝从电极内回撤几厘米后快速推送电极体使之呈倒弧形进入右室流出道或肺动脉内,这时顺势送导丝至电极尖端。缓慢回撤电极至右室流出道或中位右心室,然后轻轻向间隔壁推送电极,保证电极尖端与室壁紧密接触,不再滑动,通过旋转电极末端手柄改变电极尖端方向,在左前斜位下确定电极尖端指向脊柱立即释放螺旋。顺时针旋转夹子8-15圈,多个角度透视确认螺旋已经释放。确认螺旋旋出后回撤钢丝到右心房,轻轻推送回撤或抖动电极几次确认电极不脱落。电极位置满意后进行参数测试,一般在释放螺旋后需要等待3-5分钟左右才能获得满意阈值。该方法成功实现间隔起搏比例达80-90%。

圣尤达公司有售出厂塑形好的钢丝,4140电极为中弯,4150电极为大弯主要用于明显右心室扩大的病人。两种类型都常规提供不同硬度的钢丝,一个柔软的、绿色把手(直径0.35毫米);一个坚硬的、黄色手柄(直径0.38毫米)。

    美顿力公司最近推出一款新型3830型螺旋电极。电极为实心,直径仅4.1 Fr,通过一个10 Fr可控弯导管输送系统传送。理论上讲可以通过调整可控弯鞘管的方向实现任何部位的起搏。但是,由于没有指引钢丝的驱动,电极尖端方向的改变操作有一定难度。而且鞘管需要切割后才能撤除,操作不当可能在撤鞘时导致电极脱位,因此该电极尽管有一定优势,但是需要有一个学习曲线。而且,操作不当,真正实现右室流出道间隔部起搏的成功率不一定高于进行自行钢丝塑形的螺旋电极,有报告其实现间隔起搏的成功率只有52%。

长期随访在起搏阈值、感知、阻抗方面均无差异,很少见电极脱位和无法植入。尽管没有确切循证证据证明右心室间隔部位起搏明显优于右室心尖部起搏,但现有证据表明右心室间隔部位起搏血流动力学可能更符合生理性起搏的要求,初步的临床证据支持右室间隔部的长期获益。期待PROTECT PACE和RASP结果会带来更确切右室间隔部的长期获益的证据。


    2012/4/9 9:53:55     访问数:4706
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