ASE左心室舒张功能的超声心动图评价指南解析

近一半新诊断为心力衰竭的患者左心室整体EF值正常或接近正常,而左心室舒张功能的评价对于识别这类基础心脏疾病以及选择最佳治疗方案至关重要。在过去的 20 年间,超声心动图在 LV 舒张功能的评价中发挥了核心作用。2009年美国超声心动图协会(J Am Soc Echocardiogr 2009,22,2:107-33.)撰文全面回顾了超声心动图评价左心室舒张功能的方法及各项参数的意义。

常规评价左室舒张功能的多普勒超声方法我们都已经非常熟悉:

1、二尖瓣流入道血流:本方法主要的缺陷在于难以区分假性正常化的舒张功能障碍。而且指南指出扩张型心肌病患者的充盈模式与充盈压、心功能分级及预后相关性比 LVEF值好,但LVEF 值≥50%的冠心病及肥厚型心肌病患者,二尖瓣口流速与血流动力学关联不大。

2、肺静脉血流频谱:该方法可用于鉴别二尖瓣血流频谱的假性正常改变,但经胸超声记录肺静脉参数的难度和重复性差是其主要的缺陷。

3、彩色M型血流传播速度:指南强调,对于大多数EF值减低的患者,Vp减低,若其他多普勒参数不能对舒张功能得出结论,E/Vp≥2.5能较准确的提示PCWP>15mmHg;但患者LV容积及EF值正常但充盈压异常时,会有假性正常的Vp。

4、组织多普勒:指南建议,评价LV整体舒张功能,应至少在室间隔及侧壁两个部位行组织多普勒测量取平均值,其中E’可用以校正LV松弛对二尖瓣口E峰流速的影响。E/E’可预测LV充盈压,但对于正常人、瓣环重度钙化者、二尖瓣病变患者及缩窄性心包炎患者除外。

此外,指南还指出当二尖瓣口血流及二尖瓣环速度测量仍不能确定病人的舒张功能时,Valsava 动作可以作为一种保留的检查手段。对于心脏病患者,E/A 比值减少≥50%对提示 LV 充盈压增高具有高度特异性,但是变化幅度较小并不提示舒张功能正常。不过,此方法的局限性在于并非所有患者均能成功完成此动作。

如前所述,指南指出评价舒张功能的很大意义在于为射血分数正常的心力衰竭患者寻找原因:

1、射血分数正常的心力衰竭患者中,即使不出现二尖瓣口血流随呼吸变化或者其变化率未达到诊断标准,但如果具备 LV 限制性充盈频谱、显著的呼气时肝静脉舒张期血流反向以及组织多普勒二尖瓣环运动速度正常或者增高等表现,就应当高度怀疑缩窄性心包炎的可能性。

2、二尖瓣狭窄病变增加大了 LV 舒张功能评估的难度,但IVRT以及舒张早、晚期二尖瓣口峰值速度对半定量评估平均 LA 压力极具价值。

3、对于瓣膜返流患者的充盈压评估,指南建议Ar-A 时间间期、IVRT等能够用于预测 EF 正常的 MR 患者的 LV 充盈压,而 E/E’比值仅适用于 EF 值减低的患者。

因此,估测EF正常患者的LV 充盈压更具挑战性。在这类患者中,应当计算 E/E’比值。平均比值≤8表明LV充盈压正常,而≥13则提示LV充盈压增高。当E/ E’比值介于9到13时,则需要参考其他指标。如Ar-A持续时间≥30 ms、Valsava 动作E/A比值的变化≥0.5、肺动脉收缩压≥35 mmHg(不合并肺部疾病)以及最大LA容积≥34 ml/m2等均提示LV充盈压增高,若2项或2项以上的指标同时出现异常时,则更能明确LV充盈压增高的结论。

而对于EF值减低的患者,二尖瓣流入道血流形态本身就能够较好地估测充盈压。而且,二尖瓣流入道血流形态的改变还可用于观察内科治疗对于充盈压的影响。但当 E/A 比值≥1且<2 时,建议选取附加的多普勒参数进行估测。下述指标提示充盈压增高:Valsava 动作时 E/A 比值的变化≥0.5、肺静脉血流收缩期峰值流速与舒张期峰值流速的比值<1、Ar-A 持续时间≥30 ms、E/Vp≥2.5、E/ E’(采用平均E’值)≥15、以及 PA 收缩压≥35 mmHg(不合并肺部疾病时)。对于二尖瓣血流模式表现为假性正常化的患者,最好参考 2 项或 2 项以上的多普勒指标,并侧重于图像品质更高的参数。在这类患者中,即使 LV 充盈压正常,有些也往往会出现 LV 扩张,在这种情况下,LA 扩张就不能被用作最终判定标准。

同时,指南建议如图像质量适当、检查结果明确,临床报告中应当包含对 LV 充盈压以及舒张功能是否异常和分级的结论。因为,舒张功能异常的划分方案是预测全因死亡率的重要指标。目前,我们通常将舒张功能异常划分为轻度或 I 度(松弛受损型)、中度或者 II 度(假性正常化)、重度(限制性充盈)或 III 度。

另外,指南指出舒张功能障碍引起的主要生理变化是充盈压升高,而充盈压升高与心肌松弛性及心室顺应性有关。反映松弛性异常的主要指标是IVRT、等容舒张期或舒张早期瓣环运动或者 LV 心肌应变率。反映顺应性减低的指标包括二尖瓣 E 峰减速时间、A 波传播时间、LVEDP与舒张末期容积比值以及一些代表 LVEDP 升高的指标,即二尖瓣口 A 波持续时间缩短、A’波减低以及肺

静脉血流频谱中 Ar 持续时间延长等。我们首先应明确所需的检查目的,从而选用最合适的超声心动图方法去回答。

最后,指南还提醒我们,超声心动图只能对心肌松弛性、LV 僵硬度以及充盈压进行间接地评估,而且多普勒超声测量舒张功能会表现出个体差异,即使同一个患者,也会随着前、后负荷以及交感神经张力的改变出现测值的变化。因此,我们对于患者舒张功能的评价应该综合多种超声心动图指标并结合临床表现及其他影像学方法方能得出更准确的结论。

                          


    2012/4/1 9:14:34     访问数:3144
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