妊娠心血管疾病管理

作者:陈璘[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

前言:

西方国家0.2-4%的孕妇有复杂心血管病,并随着大龄孕妇、糖尿病、高血压和肥胖等增加而增加。医学的进步也使更多先心病的女性可存活到生育年龄。心脏病是孕妇死亡的主要原因,然而这类孕妇很少就诊。需在孕前提出包括心血管病风险因素、心血管病及其管理知识的建议,但我国缺乏相应的流行病资料,未能制定指南或共识,借鉴欧美的指南有重要的意义。本文摘译了2011年ESC妊娠心血管疾病管理指南的总论(因篇幅限制,未翻译各论部分)。

由于缺乏前瞻性或随机研究,“指南”建议的大部分是C级证据。

孕前应对育龄妇女提供咨询和管理。有心血管病的孕妇应由跨学科团队管理,高危者需在专科中心治疗,诊疗应由有相关经验的专科医生实施。

   高血压是孕期最常见的心血管病,占妊娠6-8%。西方国家孕妇先心病占妊娠心脏病的75-82%,非西方国家风湿性心瓣膜病占56-89%。心肌病少见,但却是妊娠心血管并发症的严重原因,其中围产期心肌病(PPCM)最常见。

妊娠生理变化:

   血容量增加,24孕周达最高峰。心输出量(CO)增加主要与每搏输出量和心率增加有关。全身血管阻力和血压降低,收缩压孕早期下降;舒张压孕中期稍有下降而孕晚期又逐渐增加。心脏可增大30%,心脏扩张可能是机制之一。心脏收缩和舒张功能少有报道。子宫收缩、睡姿、疼痛、焦虑、劳累、出血、子宫在分娩和分娩后的复原均可致血流动力学变化。麻醉、镇痛、出血、感染可增加额外的心血管压力。CO在分娩用力期间增加50%,产后初期子宫复原、腿部水肿吸收等可使CO可增加80%。

.  妊娠诱发凝血因子、纤维蛋白原增加,促进血小板粘附,减少纤维蛋白溶解;增大的子宫减慢静脉的血液回流;故血栓风险增加。

   糖代谢随着需要和内分泌变化而不同。胆固醇通常增加。

   生理变化可影响药物的吸收、排泄和生物利用度。血容量增加稀释了血液药物浓度;肾灌注增加和肝脏代谢增强促进了药物的清除;故用药量需增大。药代动力学在不同孕期存在差异,需密切监测和进行剂量调整。

遗传:

不同遗传性心脏病遗传有很大差异,母亲比父亲对后代影响更大。常染色体显性遗传病(如马凡氏综合征、肥厚心肌病、长QT综合征)的遗传风险为50%,与父母的性别无关。基因最终的表型由不完全显性和多态性决定并有明显的差异。常染色体和X染色体隐性遗传罕见。下列疾病需基因检测:①心肌病和离子通道疾病,如长QT综合征。②家庭成员有类同疾病。③有畸形、发育迟缓/精神迟钝或其他非心脏的先天异常,如马凡氏、22q11缺失、 Williams–Beuren、Alagille、 Noonan和心手Holt-Oram等不同的综合征。12孕周时通过绒毛膜绒毛活检进行遗传筛查,所有先心病孕妇应在19-22孕周行胎儿超声心动图检查。

  须由遗传学家向患者及其家属提供遗传咨询、对高风险但无症状或无发病的亲属进行识别,指导临床疾病监测,增强预防和治疗干预措施。

妊娠期心血管疾病的诊断和管理程序:

病史和临床调查是诊断疾病的基础。了解心肌病、马凡氏综合征、先心病、未成年人猝死、长QT综合征、儿茶酚胺室性心动过速或Brugada综合征、家族中可能的猝死病史非常重要。呼吸困难评估是判断心瓣膜病及心衰病人诊断和预后的重要内容。有呼吸困难或新的心脏病理杂音需行超声心动图检测。监测血压、蛋白尿很重要,特别是高血压、先兆子痫病史或有相关家族史。先心病应行血氧饱和度监测。

心电图多数正常,部分改变可能与心脏位置的改变有关。

   超声心动图(UCG)无创伤或辐射,是妊娠期心脏的首选筛查方法。经食管UCG用于复杂先心病孕妇的评估,但应考虑呕吐、误吸、腹内压增加的风险。如因此用镇静药需行胎儿监测。

心电图运动试验可评估心脏功能容量、变时性、血压反应和运动诱发的心律失常或心肌缺血。已知心脏病患者孕前应行该检查。

辐射暴露对胎儿的影响取决于辐射剂量及胎龄。如需要检查应推迟到12孕周后,包括冠脉介入等的常规辐射暴露剂量均属安全剂量,但非必要时应尽量避免。

胎儿评估:

,时的早期检测。性心脏病的最佳时间是妊序时的有效暴露剂量估计超声用于胎龄精确测量和多胎妊娠、胎儿畸形的早期检测。筛查先心病的最佳时间是18-22孕周, 30孕周后检测困难。同时需行胎儿解剖结构的扫描,以寻找相关的异常(尤其骨骼);了解家族史、孕妇的病史,以确定慢性疾病、病毒性疾病和致畸药物;检测胎儿染色体核型;与母胎医学、小儿心脏学、遗传学、新生儿学等专家讨论预后、产科和新生儿管理安排,联系新生儿心脏护理的机构。

   多普勒测速仪是无创检测胎儿/胎盘血流动力学的措施。脐动脉多普勒指数的异常与胎儿或胎盘血管发育不良、胎儿宫内缺氧、酸中毒等有关。

胎儿生物物理检测被用于有胎儿窘迫风险时,可每周检测一次以上。用生物物理变量(胎动,胎音,呼吸,羊水量)的检测进行评分。胎儿窘迫表现为胎儿心率加速缺失、胎动及呼吸减少、张力低下、羊水量下降。

孕期母亲的防治干预:

经皮介入最佳时机为4孕月,这时器官发育完成、甲状腺无功能状态、胎儿与孕妇胸壁之间有更大的距离。

体外循环的心脏手术孕妇死亡率与非孕妇类似,但3-6%的儿童可有晚期中枢受损,胎儿死亡率高。最佳手术时机在13-28孕周,孕早期手术可增加胎儿畸形,孕晚期难产和孕妇并发症增高。胎龄对新生儿有很大的影响,胎龄>28周可考虑术前分娩。分娩前应给孕妇糖皮质激素24小时以上。体外循环必须使泵流量>2.5 L/min/m2和灌注压力>70mmHg以保持子宫胎盘血流量;提倡常温灌注。

以灌注是值得提倡的影响。分娩时间、方式和相关问题:

自然分娩适合心功能正常的孕妇,但多数心脏病孕妇引产是最好的方式。

引产时间决定于孕妇心脏状态、Bishop评分、胎儿整体情况和肺成熟度。由于缺乏前瞻性研究和孕妇个性的影响,没有标准的指南,管理应个体化。Bishop评分有利时,可用催产素和人工破膜。如宫颈是不利的应避免引产时间过长。米索前列醇或地诺前列酮没有绝对禁忌征,但仍有冠脉痉挛和较低的心律失常风险。地诺前列酮对血压影响大,活动期心血管病禁用,可用前列腺素E1。借助机械助产方法优于药物,尤其紫绀的病人。

首选经阴道分娩,其绝对禁忌症目前没有共识。结合个体化拟定分娩计划,包括分娩时间(自然/引产)、引产方法、镇痛/麻醉和需要的监护水平。阴道分娩出血少和感染低,剖腹产静脉血栓形成风险增加,剖腹产需谨慎。

下列孕妇应考虑剖腹产:口服抗凝血剂(OACs)并难产、马凡氏综合征且主动脉直径>45毫米、急/慢性主动脉夹层、急性/顽固性心衰、严重主动脉狭窄、严重肺动脉高压。

通常推荐硬外麻,它可减少交感活性疼痛。持续硬外麻加局麻,或持续阿片类脊髓麻是安全的。区域性麻醉可引起低血压,对阻塞性瓣膜病须谨慎。

分娩时子宫收缩有助胎儿入盆,应避免母体用力。低位产钳和胎头吸引器可协助分娩。

36孕周OACs应改成低分子或普通肝素,分娩前36h再改为普通肝素,并于分娩前4-6h停用;如没有出血并发症分娩后4-6h重新使用。OACs需急诊分娩时剖宫产可减少胎儿颅内出血;新鲜冰冻血浆可在剖宫产前使用,INR目标值≤2;可口服维生素K,但它影响INR4-6小时;新生儿可给予新鲜冰冻血浆和维生素K;出生后胎儿的抗凝效果持续8-10天。

心律失常是最常见并发症。妊娠、分娩和产后可用β阻滞剂,不影响分娩。

胎盘分娩出后可用催产素防止母体出血。除非肺动脉压力升高,类前列腺素F药可用于治疗出血。甲麦角新碱有致高血压的风险而禁忌。

悉心照顾、弹力袜使用和早期步行对降低血栓非常重要。

菌血症产妇哺乳存在乳腺炎的低风险,病情较重的产妇可考虑人工喂养。

   妊娠期瓣膜疾病或先心病孕妇感染性心内膜炎的发病率为0.5%,吸毒者更高,需重视这些因素。但在顺产或剖宫产时不推荐预防性抗感染治疗。


    2012/3/27 14:33:05     访问数:1131
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2012/6/24 9:37:31
张永华:很好,学习了
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