镜面右位心伴异常心电图三例浅析

右位心是指心脏在胸腔的位置大部分位于右侧,常是先天性内脏移位的一部分。根据解剖关系可以分为:1、镜面右位心2、右旋心 3、右移心。 心电图学中所指的镜面右位心亦称单纯右位心,指心脏位于胸腔的右侧,心脏形态发生镜像改变,即左右房室和大血管的位置发生倒置,左心房、左心室和心尖部位于右侧,右心房、右心室位于左侧。心尖向右,由左心室构成.左心室在右前位,右心室在左后位,上下腔静脉位于左侧,主动脉弓亦位于右侧[1]。如不伴有心内畸形,则具有正常的血液循环。镜面右位心在正常人群中较少见,其合并心血管畸形的发生率也较少,因此其临床常无任何表现,常偶然发现。心电图检查是常见发现手段之一,而合并异常心电图的镜面右位心,较为罕见,更值得医务工作者关注。本文通过以下三例异常心电图病案浅析,探讨镜面右位心伴心律失常的诊治。

例1:患者,女性,37岁,因阵发性心悸2年,再发半小时来诊。体检:体温36.8度,血压100/80mmhg。心尖搏动点位于右侧第5肋间,心率170次/分年,律齐,未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及罗音。X线胸片示:右位心。超声检查示:右位心,腹腔内脏反位。心电图示:P波不清,QRS-T规则快速出现,QRS时限0.08秒,心室率170次/分。I导联呈Qr型,AVL导联呈Qs型,V1-V6导联呈rS或qr型,r波逐渐降低。V3R-V6R导联呈Rs型,R波逐渐升高,且QRS-T在同一导联呈高-低两种形态,按1:1传导。心电图诊断:1、窦性心律2、镜面右位心 3、阵发性室上性心动过速 4、QRS电交替。

例2: 患者,男性,35岁,因反复阵发性心悸2年,再发20分钟来院急诊。体检:体温37度,血压135/85mmhg。心尖搏动点位于右侧第5肋间,心率约100次/分,律不齐,未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,未闻及罗音。自述右位心,近2年有反复心悸史,多数分或数十分钟后自行消失,今再发心悸20分钟,未能改善,遂来院急诊。心电图示: P波不清,代之以f波,QRS呈室上性,R-R绝不规则。 I,AVL导联主波向下,T波倒置.V1-V6导联呈rS或rs型,r波逐渐降低。予左右手反接后记录心电图示: I,AVL导联主波向上, T波直立.V3R-V6R导联呈Rs型或qR型,R波逐渐升高,S波逐渐降低。 10分钟后,患者自述心悸感明显好转,再次记录心电图示: I、AVL导联的P、QRS、T均向下。胸联同上. 予左右手反接后记录心电图示: I、AVL导联的P、QRS、T均向上. V3R-V6R导联同上. 心电图诊断:1、窦性心律2、镜面右位心3、阵发性房颤。

   例3:患者,女性,46岁。2月前无明显诱因下开始出现胸痛,右侧为主,呈持续性,夜间明显,咳嗽,活动时加重。以肋软骨炎收治入院。体检:体温36.7度,血压124/72mmhg,脉搏76次/分,呼吸20次/分。腹部超声检查示:内脏反位。自述患有先天性心脏病,心电图检查示:I、AVL导联的P波倒置,I导联呈rS型,AVL导联呈QR型,II、III、AVF导联P波高耸,达3-4mv。P-R间期0.24s, V1呈rS型,S波深达4.3mv。V2-V6导联呈rS型,r波逐渐降低。V3R-V6R导联呈rS型或(q)Rs型,R波逐渐升高,S波逐渐降低。V5R的R波高3.0mv。心电图诊断:1、窦性心律2、镜面右位心3、I房室传导阻滞4、右房肥大5、左右心室肥大。心脏超声检查示:右位心,右室双出口,室间隔大段缺损,肺动脉增宽,肺动脉瓣轻度反流。

讨论:心电图诊断镜面右位心的特点是:1、导联I、AVL的P、QRS、T均向下(倒置)。2、导联AVL中的各波视心脏额面向量环在肢体导联轴上的投影而改变,犹似正常心脏位置的AVL的规律。3、导联AVF与正常心脏位置的AVF相同。4、自V1-V5,R波逐渐减小而S波逐渐相对增深,R/S比例逐渐减小。本文报道3例心电图符合镜向右位心特点,并经X线或心脏超声予以证实。例1患者心电图P波不清,心率170次/分,R-R绝对规则,阵发性室上性心动过速诊断明确。电交替是指来自同一起搏点的心搏心电图形态和/或电压甚至极性呈交替性变化。如心室除极和复极波都有电交替,则为完全性心室电交替。其原因不甚明了,可能由于心室率过快,心室舒张期缩短,引起心肌或传导系统不同程度的缺血,其某部分心肌不应期超过心动周期,造成2:1阻滞,表现为QRS波群和T波的完全性心室电交替。大量心包积液也可以引起心电交替现象,笔者曾在超声见到大量心包积液时,心脏在心包内收缩、舒张,出现与正常不同的扭动现象,使心脏指向导联的位置发生改变,对胸前导联的影响尤为明显。本患者无心包积液,故可排除此种可能。迄今为止,射频导管消融已经成为根治室上性心动过速的最安全而经治的治疗技术。由于镜向右位心,对射频导管消融的标测定位、操作走向会带来一定难度。例2患者心悸发作时,房颤诊断明确,与例1患者相似,由于其P波消失,其右位心表现需与电轴右偏、右室肥大相鉴别。加做右胸导联及发作停止后窦性心律时心电图表现有助于区别。例3患者有先心病史,心电图表现符合镜向右位心特点,其心室肥大的诊断需考虑右位心因素以鉴别左、右心室。心脏超声检查有助明确诊断。如进行外科手术治疗,同样需考虑右位心因素,增加了手术难度。

   综上所述,镜向右位心的诊断,需掌握其心电图的特点,进行左右手反接和右胸导联的记录。合并有心律失常者,更需结合病史,以及X线和心脏超声检查,以明确诊断,避免漏诊,为临床诊治提供帮助。
    2012/3/21 16:45:34     访问数:1949
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2012/3/23 17:14:28
张永华:学习了
2012/3/22 20:33:46
王晖:配个图就好了
2012/3/22 19:17:38
李谦:如何下载这个课件?
2012/3/22 18:10:35
李津:如有心电图配图就好了
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