不同手术方式行全胸腹主动脉替换的治疗效果研究

摘要

 目的  通过总结比较手术治疗的效果,探讨不同手术方式行全胸腹主动脉替换术的适应证和具体手术方法,明确常温非体外循环下全胸腹主动脉替换的可行性和安全性。  方法  2009年2月到2011年5月,共计46例Crawford Ⅱ型胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)患者在我中心行全胸腹主动脉替换术(total thoracoabdominal aortic aneurysm repair,tTAAAR)。根据术式不同,分为2组(A组和B组)。A组为深低温停循环tTAAAR,共15例。B组为常温非体外循环tTAAAR,共31例。采用χ­­­­2分析和t检验等统计学方法,比较了患者的术前、术中和术后ICU治疗情况以及围术期死亡率、并发症发生率等临床信息。  结果  A组和B组术后早期死亡率(26.67% vs 3.20%,P=0.033),一过性脑功能障碍发生率(33.30% vs 3.30%,P=0.018)有明显差异。两组手术时间(P<0.0001)、降主动脉阻断时间(P<0.0001),输注红细胞(P=0.013)有统计学差异,其余如术前情况、内脏缺血时间、脊髓缺血时间、ICU治疗时间、带气管插管时间、脊髓损伤、肾功能不全等无统计学差异(P>0.05)。  结论  常温非体外循环全胸腹主动脉替换术是安全、可靠的。适应证为可在常温下建立降主动脉到髂动脉旁路循环的胸腹主动脉动脉瘤。肋间动脉重建是重要的脊髓保护手段

关键词 胸腹主动脉瘤  胸腹主动脉替换

 

自全胸腹主动脉替换术(total thoracoabdominal aortic aneurysm repair, tTAAAR)用于治疗CrawfordⅡ型胸腹主动脉瘤以来,此类手术就因为技术操作难度大而无法广泛开展,尤其是在深低温分段停循环下行tTAAAR,存在体外循环时间长,并发症发生率高,围术期的死亡率也比较高等问题[1]。针对这一系列的问题,我们开始尝试在常温非体外循环下行全胸腹主动脉替换术。为进一步判断常温非体外循环下行tTAAAR的可行性和安全性及具体手术方法,我们设计了本组实验。

 

资料与方法

1.1 临床资料2009年2月到2011年5月,共计46例Crawford Ⅱ 型TAAA患者在我院接受全胸腹主动脉替换术,患者一般情况见表1。A组纳入标准为:1. 不可以建立旁路循环的TAAA患者,包括主动脉弓远端降主动脉瘤径过大无法阻断和/或双侧髂动脉病变的患者。2. 不适合行主动脉腔内介入治疗的TAAA患者。排除标准为:合并较严重的心瓣膜病或严重冠状动脉病变无法承受深低温停循环的患者。B组患者的纳入标准为1. 可以建立旁路循环的TAAA患者,其主动脉弓远端降主动脉相对正常或以往已经预留有象鼻血管,患者的双侧髂动脉也必须相对正常。2.瘤体直径可以允许上阻断钳便于分段阻断循环。3. 由结缔组织疾病所导致的TAAA患者。排除标准为:1.合并较严重的心瓣膜病或严重冠脉病变无法承受降主动脉阻断的患者。2.无法建立旁路循环的TAAA患者。

所有患者均事先征求同意,患者资料的分析调查和医学伦理审查得到安贞医院医学伦理委员会批准。临床资料定义如下:(1)术后早期死亡:包括术中死亡和术后30d内死亡的患者。如果患者住院超过30天,但在第一次入院后死于住院期间亦归入术后早期死亡;(2)并发症发生率=发生并发症的患者/该组患者总人数;(3)呼吸系统并发症:呼吸机使用时间≥48h即认为出现呼吸系统并发症。(4)一过性脑功能障碍(transient nervous dysfunction,TND):术后出现意识障碍、运动障碍、焦虑、躁狂等症状,并于出院前康复,且CT证实无脑损伤(5)胸腹主动脉瘤采用Crawford分型法。具体资料详见表1。

1.2 手术方法: A组(深低温停循环组):患者右侧卧位,手术经左侧胸腹联合切口、腹膜外入路,使用深低温、分段停循环技术,采用动脉管法重建T6~T12肋间动脉;腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉做成一岛状血管片与人工血管主干吻合,左肾动脉或单独与一根分支血管吻合,或与上述三支血管一起吻合在人工血管主干上,双侧髂动脉与人工血管两分支行端端吻合。具体手术方法详见文献[2]

B组(常温组):患者体位,手术切口和入路同A组。先建立降主动脉→双侧髂动脉旁路循环,具体方法如下:游离双侧髂动脉至相对正常部位,取四分支人工血管(InterGard Woven Aortic Thoracic Graft;Maquet, La Ciotat, France)中的两支10 mm分支与双侧髂动脉行端侧吻合,然后游离降主动脉近端至相对正常部位,阻断并与四分支人工血管主管近端行端端吻合,完成后排气开放,建立旁路循环。此时肋间动脉、内脏动脉由双侧髂动脉逆行灌注。

旁路循环建立完毕后,此后肋间动脉重建、内脏动脉重建的步骤和方法都和A组类似,可见参考文献[2]。脊髓和内脏恢复血供后,将双侧髂动脉近端残端缝闭,仔细止血后,关闭切口。

1.3统计分析:所有计量资料均以均数±标准差(―Χ±s)表示,经正态性检验后采用t检验;计数资料采用精确概率的χ2检验, 使用SPSS 18.0 统计学软件进行统计学分析,以P< 0.05为有统计学意义。

结果

2.1  术中及术后详细资料

所有手术均系择期手术,A组无术中死亡,B组有1例术中死亡。两组患者手术时间(P<0.0001)、降主动脉阻断时间(P<0.0001)和输注红细胞(P=0.013)有统计学差异外,内脏缺血时间、脊髓缺血时间等无统计学差异(P>0.05)。具体统计结果详见表2

2.2  术后早期死亡率和并发率发生率

A组术后30天死亡率较高(P=0.033),为26.67%(4/15),其中1例为43岁男性,肋间动脉出血止血困难,遂缝扎肋间动脉,术后出现急性脊髓损伤,采用脑脊液引流的治疗措施,疗效不佳,继发全身严重感染,术后102天死于感染性中毒性休克。1例为41岁男性,为右弓右降,巨大胸腹主动脉瘤,迷走左锁骨下动脉。在左侧卧位右侧胸腹联合切口下行tTAAAR,术中解剖困难,止血难度大,最终死于DIC。另2名患者分别为38岁、39岁男性患者,均因术中止血困难,出现凝血机制障碍,返回ICU后,应用大量抗凝药物仍无效,最终死于DIC;B组除1例死于术中外,未发生围术期死亡。死亡患者系40岁女性,术中因肺组织与动脉瘤广泛粘连,剥离时出血,发生难以控制的DIC后死亡。A组术后一过性脑功能障碍发生率高于B组(P=0.033);B组有2例患者术后发生永久性截瘫。其中1例为迟发性截瘫,该患者为41岁男性,其TAAA病理类型为动脉粥样硬化性真性动脉瘤。因其胸段主动脉严重粥样硬化,无法采用动脉管法行肋间动脉成形。遂剪开8mm分支血管末端覆盖T6~T12段胸主动脉后壁,并呈“n”型将人工血管片和胸主动脉后壁缝合重建肋间动脉。患者手术过程、拔出气管插管均很顺利。但是术后患者出现进行性下肢运动功能丧失。造影发现所重建肋间的动脉扭曲成角并伴有急性血栓形成,采用尿激酶溶栓和脑脊液引流治疗后,截瘫仍未好转。另1例截瘫患者为61岁男性,TAAA病理类型为慢性主动脉夹层。该患者曾先后行冠脉搭桥术和部分胸降主动脉替换术。本次术中未发现明显的肋间动脉因此未行肋间动脉成形,但术后发生急性下肢运动障碍,使用脑脊液引流等保护性治疗措施后下肢肌力仍为0~1级。两组其余并发症发生情况详见表3。除死亡和截瘫患者外,其余患者均痊愈。

讨论

开放性外科手术是治疗Crawford Ⅱ 型TAAA的“金标准”[3, 4]。然而开放性手术创伤大,手术过程中涉及众多脏器的保护,操作复杂,这对医患双方都是巨大的挑战。国内曾经采用单分支和双分叉血管在非体外下行tTAAAR,死亡率达7.7%[5]。Kouchoukos等[6]亦报道,Crawford Ⅱ 型TAAA在DHCA下行tTAAAR术后早期死亡率高达15.6%。本医疗组既往在深低温停循环下行tTAAAR,取得了一定疗效,但从既往的临床结果中发现,该法的呼吸系统并发症仍高达25.40%,术后早期死亡率接近8%[7] 。因此孙立忠教授在总结以往经验的基础上,设计了常温非体外循环下tTAAAR术式。

本研究发现,深低温组患者的术后早期死亡率(26.67%  vs  3.20%,P=0.033),术后呼吸系统并发症发生率(27.30%  vs  3.30%,P=0.050)和一过性脑功能障碍发生率(36.40%  vs  3.30%,P=0.014)明显高于常温组,其原因在于:首先,体外循环会造成血细胞的破坏和全身炎症反应综合征[8];其次,深低温体循环(DHCA)的过程中由于长时间的体外循环和血液瘀滞,会激活纤溶系统,释放炎症介质,致使凝血功能严重紊乱;DHCA往往伴随大量血液制品的输注,这进一步导致了内环境的紊乱及凝血机制障碍,最终引发DIC[9]。这都是导致内脏器官受损和增加死亡率的重要原因。第三,单纯的深低温停循环(DHCA)不能提供足够的神经系统保护功能[10]。而新的常温术式没有干扰大脑的血供,因而术后一过性脑功能障碍(TND)的发生率低。

从这项研究中发现,虽然A组的呼吸系统并发症发生率和B组相比(25.00% vs 10.00%,P=0.329)没有统计学意义,但A组呈现较高的并发症发生率趋势,考虑统计学无差异与样本量较小有关。国外文献报道,DHCA引起的全身炎症反应和肺脏的缺血可以导致肺损伤,使得很多患者在48~72小时之内会出现低氧血症,呼吸机带管时间会延长[11]。这就说明在深低温下行tTAAAR可能会增加导致呼吸系统并发症发生率。而常温手术由于避免了上述缺点,可以降低呼吸系统并发症的发生率。

脊髓保护是tTAAAR的重点,目前常用的保护方法有肋间动脉重建、脑脊液引流、诱发电位监测功能等,其中比较重要的是肋间动脉重建。从本研究资料来看,常温组有2<SPAN style="LINE-HEIGHT: 150%; FONT-FAMILY: 宋体; ms,


    2012/3/20 14:30:06     访问数:2501
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