腔内治疗髂静脉梗阻合并急性深静脉血栓的临床经验

作者:刘鹏[1] 叶志东[1] 
单位:中日友好医院[1]

摘要

目的:探讨腔内治疗髂静脉梗阻合并急性深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)的临床效果。方法:2008年10月~2011年9月,19例急性DVT接受手术取栓联合同侧髂静脉腔内支架置入术。DVT位于左髂-股静脉及下腔静脉3例,双侧髂-股静脉2例,其余14例均在左髂静脉。均有患肢明显肿胀,其中12例伴患肢疼痛。DVT发病时间平均3.3天。取栓前均先置入下腔静脉滤器,取栓后即刻静脉造影发现髂静脉狭窄者先行球囊扩张再置入自膨式支架。结果:18例取栓后造影示髂静脉狭窄,其中髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)15例(78.9%),残留狭窄3例;1例未发现髂静脉狭窄。18例有狭窄者共置入22枚自膨式支架,手术均获成功。1例术后伤口血肿。随访16例,随访时间2~26个月(平均10.3月)。疼痛症状均消失,2例行走后下肢轻度肿胀。均未出现血栓复发。结论:腔内治疗髂静脉梗阻合并急性DVT安全、有效,早期临床结果满意。

髂静脉梗阻是急性下肢深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜关闭不全以及下肢浅静脉曲张的重要原因。对于急性深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)及非血栓性下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)患者,其部分致病原因是髂静脉梗阻,解除髂静脉梗阻对于提高临床疗效及患者远期生存质量起到了重要作用。近年来,腔内球囊扩张及支架置入治疗髂静脉梗阻取得较好的临床疗效。2008年10月~2011年9月,我们对19例急性DVT患者开展手术取栓同期髂静脉腔内治疗,取得了很好的临床疗效,报道如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组19例,男8例,女11例。年龄36~71岁,(57.4±10.7)岁。均表现为患肢明显肿胀,其中12例伴患肢疼痛。从出现症状到手术的时间2~7 d,(3.2±1.3)d,其中2天5例,3天11例,5天2例,7天1例。术前均行彩色多普勒超声检查,明确急性DVT诊断,血栓部位:左髂-股静脉及下腔静脉3例,双侧髂-股静脉2例,其余14例均在左髂静脉。诱发DVT的原因:外科手术7例(其中骨折手术4例,卵巢癌、胆囊切除、静脉曲张术后各1例,除静脉曲张术后7天发生外,其余均在术后3天内发生),DVT经抗凝治疗1、3个月复发2例,其余10例均无明显原因。并存疾病包括消化道出血1例,胃溃疡1例,高血压3例,脑梗死1例。

病例选择标准:急性DVT发生1周之内,年龄<60岁者经患者本人同意,>60岁者抗凝治疗无效;排除合并心、脑、肺等重要脏器功能不全或不能耐受麻醉者。

1.2方法

在全麻下先行手术取栓,按1 mg/kg剂量静脉给予肝素。取栓前均先行腔静脉滤器置入。6例术后患者采用临时或可回收滤器,1例卵巢癌是形成DVT原因,其余年龄>60岁,采取永久滤器。其中法国B. BRAUN MEDICAL公司VenaTech LP永久滤器13例、Tempofilter Ⅱ临时滤器4例,荷兰Cordis Europa N.V公司Cordis可回收滤器2例。切开皮肤,游离股静脉,横向切开股静脉,留置8F血管鞘,先用Fogarty双腔取栓导管(美国Edwards Lifesciences LLC)行髂静脉取栓。取栓导管通过血栓部位困难时,行静脉造影明确狭窄或闭塞程度、部位、范围、侧支循环等情况,应用导丝或导管带导丝通过狭窄或闭塞病变,在导丝引导下再次送入Fogarty取栓导管,进行取栓治疗。无血栓取出后,再次造影检查,确定髂静脉受压或残留狭窄部位,先行球囊(Bard ATLAS PTA球囊 12~40 mm,14~40 mm)扩张,然后置入自膨式支架(Bard LUMINEXX 12~40 mm,12~60 mm,14~60 mm),再次造影检查,如发现有明显狭窄,则用球囊行后扩张处理。由远端至近端用手挤压患肢,将下肢内血栓完全挤出。用6-0 Prolene线缝合静脉切口,止血,逐层缝合切口。

术后穿弹力袜,鼓励尽早下床活动,术后6 h皮下注射低分子肝素抗凝联合口服华法林,出院后单纯口服华法林6~12个月,控制国际标准化比值(INR)在2~3左右。

2结果

取栓前置入永久性滤器13例,临时滤器4例,可回收滤器2例。Fogarty导管取栓2~6次,平均3.7次。术中取栓后即刻造影,18例发现髂静脉狭窄,其中左髂静脉压迫综合征15例(78.9%),取栓后髂静脉及下腔静脉残留狭窄3例,另1例取栓后未发现狭窄。对于18例取栓后有狭窄的患者,先行球囊扩张,然后置入支架,其中2例置入左髂静脉及下腔静脉各1枚自膨式支架,2例左、右髂静脉各置入1枚自膨式支架,其余14例均在左髂静脉内置入支架1枚。手术出血量150~750 ml,平均400 ml。术后伤口局部血肿1例,经局部压迫治疗治愈。3例失访,其余16例术后随访2~26个月,平均10.3月,通过门诊或电话随访,12例下肢疼痛均消失,除2例因DVT复发患者有轻度下肢肿胀外,其余患者下肢肿胀均消失,8例行彩色多普勒超声检查,均无DVT发生。

3讨论

传统治疗急性下肢DVT的方法是抗凝治疗,根据指征放置腔静脉滤器。皮下注射低分子肝素、口服华法林是治疗急性DVT标准方法,此方法可以有效预防血栓进一步扩大,预防肺动脉栓塞及防止血栓复发,但已形成的血栓并没有消失,静脉梗阻也没有解除。Greenfield等[1]报道近90%髂股深静脉血栓史的患者最终会发展成有明显症状的深静脉血栓后遗症,表现为下肢肿胀、疼痛、溃疡、下肢静脉性跛行。尽管急性期经过充分的药物治疗,但部分患者因静脉阻塞或瓣膜的破坏而导致近15%的患者仍会发生溃疡[2,3]。因此,对于急性DVT,早期积极清除血栓会明显减少静脉梗阻发生率,保护静脉瓣的功能。解除血栓梗阻保护瓣膜的方法包括手术取栓、机械性取栓、药物溶栓治疗及静脉转流等,取栓或溶栓治疗常常不彻底,残留血栓导致髂静脉狭窄,有时合并髂静脉压迫综合征导致临床疗效差,血栓复发。球囊扩张及支架置入治疗可以很好地解决髂静脉梗阻,提高手术成功率,降低血栓复发几率,提高远期疗效。

一部分DVT的发生原因为右髂动脉压迫左髂静脉所致,此现象称为髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS),又称May-Thurner syndrome(MTS)或Cockett syndrome,常见于30~40岁女性DVT患者[4]。另外,对于长期慢性静脉功能不全患者,静脉性溃疡,影像学检查发现髂静脉局限性狭窄或阻塞,反复发生髂股静脉血栓,在血栓去除后发现髂静脉狭窄等可考虑IVCS。手术治疗IVCS的指征是两侧股静脉压力差或患侧狭窄两端压力差>2 mm Hg。多种治疗方法供选择:静脉补片成形术,游离右髂动脉解除机械性压迫,大隐静脉交叉转流术(Palma’s crossover)。遗憾的是,目前尚无随机对比研究比较各种手术方法的长期疗效,Jost等[5]报道静脉转流术的远期通畅率为40%~88%,终身抗凝会有相关并发症发生。而有关球囊扩张及支架置入术治疗IVCS的疗效,Raju等[6]报道159例167条肢体,手术介入治疗成功率83%(139/167),平均随访3年,疼痛缓解率79%,肿胀缓解率66%。Lou等[7]研究125例髂静脉受压综合征的介入治疗效果,其中合并血栓86例,没有血栓39例,介入治疗成功率97%(121/125),临床疗效评判血栓组的有效率为96.5%(83/86),没有血栓组为97.4%(38/39)。庄金满[8]、董典宁[9]均报道了腔内介入治疗对于深静脉血栓合并IVCS疾病有效性。

本组除1例外,18例急性髂股静脉血栓形成者在取栓后经术中造影均发现有髂静脉或下腔静脉狭窄,其中静脉造影证实IVCS 15例,发生率为78.9%(15/19),其余3例为取栓后残留静脉狭窄,因此,髂静脉狭窄可能是部分急性DVT形成的主要原因。而对于此类急性DVT患者,单纯手术取栓或溶栓往往治疗不彻底,如不进行髂静脉梗阻的解除,则DVT复发几率高,远期效果差。对于急性DVT,由于髂静脉完全阻塞,其静脉的侧支循环会很丰富,且大多数患者术前已经进行抗凝治疗,因此手术时出血较多(本组平均出血量400 ml),术中应注意及时补充血容量,防止血流动力学改变。当然,另外一种治疗方法则是先行溶栓治疗(静脉溶栓或导管溶栓),再经造影检查,如有发现静脉有残留狭窄或IVCS,可进行球囊扩张及支架置入治疗。此方法创伤小,临床疗效相当[10,11]。但从本组病例资料分析,有7例是在外科手术后出现急性DVT,1例为消化道出血,原则上属于溶栓禁忌,合并严重高血压3例、胃溃疡1例及脑梗死1例等基础疾病,属于相对溶栓禁忌,因此我们采取手术取栓联合腔内介入的治疗方法。

关于支架的问题:目前对于髂静脉大多数医生采用自膨式裸支架,相对于其他部位中等直径的静脉(如锁骨下静脉),自膨式支架置入髂静脉内的中期通畅率较高,可能的原因是盆腔部位的解剖相对固定,移位情况很少发生,在治疗IVCS时,由于受压部位常位于髂静脉起始部,支架置入时需要准确定位,避免支架过多的释放入下腔静脉。另外,由于腹股沟韧带也相对固定,支架置入时超过此部位也相对安全。但在腹股沟韧带以下静脉内置入支架目前仍有争议。

急性DVT的发生在我国有逐年增高的趋势,手术取栓联合腔内血管支架置入术治疗,具有手术成功率高、早期临床疗效满意等特点,但长期随访结果有待于进一步研究。本组资料研究表明,此联合治疗可成为治疗急性DVT合并IVCS患者的一种选择。

参考文献

1.     Greenfield LJ,Michna BA.Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena caval filter.Surgery,1988,104(4):706-712.

2.     Comerota AJ,Throm RC,Mathias SD,et al.Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life.J Vasc Surg,2000,32(1):130-137.

3.     Delis KT,Bountouroglou D,Manseld AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis:long-term effects on venous hemodynamics,clinical status,and quality of life.Ann Surg,2004,239(1):118-126.

4.     May R,Thurner J.The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins.Angiology,1957,8(5):419-427.

5.     Jost CJ,Gloviczki P,Cherry KJ Jr,et al.Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease.J Vasc Surg,2001,33(2):320-327.

6.     Raju S,Neglen P.Percutaneous recanalization of total occlusions of the iliac vein.J Vasc Surg,2009,50(2):360-368.

7.     Lou WS,Gu JP,He X,et al.Endovascular for iliac vein compression syndrome:a comparison between presence and absence of secondary thrombosis objective.Korean J Radiol,2009,10(2):135-143.

8.     庄金满,赵  军.下肢深静脉血栓手术取栓与介入取栓疗效的比较研究.中国微创外科杂志,2010,10(12):1075-1078.

9.     董典宁,张十一,金  星,等.介入治疗急性髂股静脉血栓.中国微创外科杂志,2007,7(7):609-611.

10.   Kim JY,Choi D,Guk Ko Y,et al.Percutanous treatment of deep vein thrombosis in May-Thurner syndrome.Cardiovasc Intervent Radiol,2006,29(4):571-575.

11.   Blum A,Roche E.Endovascular management of acute deep vein thrombosis.Am J Med,2005,118(Suppl 8A):31S-36S.


    2012/3/19 12:57:33     访问数:1693
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