凉开法与益气活血法配合治疗支架血栓形成

病例资料

性别:男性

年龄:56岁

主诉:急性心梗PCI术后3周,胸痛2小时。

主要病史:患者既往体健,3周前因“胸痛8小时”在外院就诊,查心电图:V1-V4ST段抬高,TNI:2.9ng/ml,诊断为“急性前壁心梗”,予行急诊PCI术,造影结果示:左主干正常,左前降支中段完全闭塞,第一对角支开口95%狭窄,近中段70-80%狭窄,左回旋支中段85%×30mm狭窄,TIMI血流III级,右冠脉近段40-50%×10mm狭窄。予置入3.0×24mm的Excel支架,3.5×24mm的Excel支架至左前降支近中段。出院后波立维,拜阿司匹林,立普妥,雅施达,倍他乐克等药物治疗,偶有胸前区闷痛发作, 4天前患者自行停用波立维,2小时前睡梦中突发胸痛,呈绞痛,放射至肩背,即由120送至我院急诊,查心电图:V1-V4 ST段抬高,考虑急性支架内血栓可能,急诊拟“冠心病,急性前壁心梗 PCI术后 急性支架内血栓”收入,再次即刻PCI术。

到院时:患者持续胸痛,痛引房背,四肢发凉,冷汗淋漓,面色紫暗,舌质紫暗边有瘀斑,脉细结代。

既往史:否认高血压病,糖尿病、慢支等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤病史。吸烟史30年,30支/天。

阳性体征:神昏,呼之能应,可对答,查体欠配合。

心电图:窦性心律,V1-V4 ST段抬高。

心脏超声:左室局段性节段运动异常;左室舒张功能减退。

实验室检查:血脂:LDL-C 2.89mmol/L,余基本正常

血糖:5.0mmol/L

肝肾功能:ALT 68U/L,AST387U/L,余正常

诊断:西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病

          急性前壁心梗 PCI术后 急性支架内血栓行成

         心功能I级(Killip分级)

        中医诊断:胸痹 真心痛 气滞血瘀

手术方式:急诊PCI

手术过程与结果

第一次介入治疗

1、冠状动脉造影

左主干正常,左前降支中段完全闭塞,第一对角支开口95%狭窄,近中段70-80%狭窄,左回旋支中段85%×30mm狭窄,TIMI血流III级,右冠脉近段40-50%×10mm狭窄,余节段未见明显狭窄,TIMI血流III级。(图1,2)

2、介入器械选择

6F XB 3.5大腔导管

0.014" Runthrough导丝

0.014" PT2导丝

2.0×20mm TERUMO球囊

1.5×15mm TERUMO球囊 

3  PCI

 0.014" Runthrough导丝前降支远段,0.014" PT2导丝至第一对角支远段,2.0×20 mm TERUMO球囊于前降支闭塞处,10atmX5s预扩张(图3),3.0×24mm Excel支架至左前降支中段,12atm×10s扩张释放(图4),串联植入3.5×24mm Excel支架至左前降支中段,14atm×10s扩张释放,以16atm×10s在两支架连接处扩张(图5)。


术后复造影第一对角支血流缓慢,予欣维宁10ml静脉推注,置入0.014" Runthrough导丝至左前降支远端,交换PT2导丝至第一对角支远端(图6),1.5×15mm球囊至第一对角支开口,以8atm×5s扩张(图7),TIMI血流恢复3级,术后欣慰宁5ml/小时维持24小时。

第二次介入治疗

1、冠状动脉造影

左主干正常,左前降支见支架影,支架中段完全闭塞,见血栓影,第一对角支开口70%狭窄,TIMI血流III级(图8)。

2、介入器械选择

6F JL 3.5大腔导管

0.014" Runthrough导丝

3.0×15mm NC Kongou球囊

3.5×10mm NC Kongou球囊

3、PCI

置入0.014" Runthrough导丝至左前降支远段,3.0×15mm NC Kongou球囊,于前降支远段支架处反复扩张,10-14atm×5s,于前降支近段支架予以3.5×10mm NC Kongou球囊反复扩张,14-18atm×5s,术后复造影前降支血流恢复(图9),术中予欣维宁10ml静脉推注,术后欣慰宁7ml/小时维持72小时。该患者术后加强抗血小板治疗(氯吡格雷+阿司匹林+培达三联治疗×3月)。

4、中医药干预:

术前:入院时患者猝发真心痛,症见四肢发凉,冷汗淋漓,面色紫暗,舌质紫暗边有瘀斑,脉细结代,乃气机闭塞,瘀血痰浊阻痹心脉,“胸痛彻背,背痛彻心,手足青至节”,为胸痹危急重症,予苏合香丸温水送服,芳香开窍,行气止痛。方中用苏合香、安息香、冰片、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香,共计十种香药,芳香开窍,行气解郁,散寒化浊,解除脏腑气血的郁滞;荜茇配合诸香药,增强散寒、止痛、开郁的作用;用水牛角粉清热解毒、朱砂镇心安神、白术健脾和中化浊、诃子温涩敛气而化痰涎。诸药配伍,即可芳香开窍,又可防止辛香太过而耗散正气。

术后:术后患者瘀血已除,然大病初愈,耗气伤精,元气亏虚,无力以率血行,故患者仍有胸前疼痛如刺,时作时止,见面色黯淡,少气懒言,脉象虚弱无力,舌有瘀斑。中医认为“正气存内,邪不可干”,故此时治当益气活血,予自拟益气活血方加减:黄芪30克,党参20克,丹参30克,赤白芍各10克,川芎15克,降香10克,枳壳10克,红花10克,甘草15克。方中黄芪,党参补益心气,丹参,赤白芍,红花活血化瘀,祛瘀生新,降香,川芎活血行气止痛,枳壳理气,甘草调和诸药,共揍益气活血,行气通络之功效。同时嘱其戒烟酒,调饮食,合理起居,适当运动。此方治疗一月后,患者无胸闷胸痛症状,面色逐现红润,精神渐复。考虑患者第一次手术后规范抗血小板治疗仍发生亚急性支架内血栓,当为患者平素嗜食烟酒,致湿热内生,痰瘀互结,凝滞不行,瘀结而为血栓,凝阻络脉,因此治以清热化痰,活血祛瘀,方药则以黄连温胆汤合血府逐瘀汤加减,以清热燥湿,理气化痰,活血生脉。

5、术后随访

术后半年,患者偶有胸胁部刺痛,无胸前区闷痛发作,冠脉CT检查未见支架内狭窄。

三、经验教训与探索

该患者为急性STEMI,有明确的行急诊PCI术指征,属ⅠA类证据水平,术后3周自行停用波立维,出现胸痛伴心电图的ST段改变,考虑亚急性支架内血栓,故再次行PCI治疗,术中证实为支架处的血栓,表明过早停用抗血小板药物是植入药物支架后发生支架内血栓的最强独立预测因子。为了有效预防支架内血栓形成,必须规范使用抗血小板药,特别是氯吡格雷,且长期使用可使患者获益更为显著,2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南中,明确建议考虑延长氯吡格雷治疗超过1年。近期公布的TYCOON注册研究前瞻性地对药物洗脱支架(DES)患者PCI术后抗血小板治疗持续时间与支架内迟发血栓形成的相关性进行了4年随访研究,结果显示,与波立维治疗12个月相比,DES患者使用波立维24个月,更为显著地预防了支架内迟发血栓形成,显著提高患者累积生存率,另外从支架本身来说,支架内血栓形成重要的预测因素包括:1支架远端有未放支架的>50%的残余病变或未覆盖住的撕裂;2支架内有造影剂充盈缺损;3支架植入在<3.0mm的血管内;4在一支血管内植入多个支架,5支架膨胀不全。该患者第一次手术时出现第一对角支闭塞,进行处理,手术较复杂,有影响支架结构可能,对这类病人尽可能简单化处理,以开通血管为首要目的,术者必须有熟练、正确的支架释放技术,即:1支架完全覆盖病变;2支架充分膨胀;3支架与血管紧密贴附;4支架同轴对称,支架植入后酌情行高压力球囊扩张,充分的抗凝抗血小板药物治疗也是防止支架内血栓的重要手段,该患者GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用时间需要更长。

而该患者为中年男性,嗜食烟酒。初发病时为气机郁滞,推动血行不畅,瘀血留阻心脉,乃至胸痹。患者入院时痰瘀互结,气机不畅,蒙蔽清窍,故予苏合香丸形神开窍,理气宽胸,术后患者身倦无力,少气懒言,又见胸前疼痛如刺,时作时止,面色黯淡,脉象虚弱无力,为大病初愈,精气亏耗,气虚推动无力,血行不畅而瘀滞,予益气活血,行气通络治疗,辅以饮食起居调节,患者精气渐复,乏力气短等症均有好转,无胸闷痛发作,明显改善症状,取得了很好的效果,在今后治疗中进一步进行中西医结合治疗可能有更好的意义。



    2012/3/19 11:59:13     访问数:1707
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2012/3/20 18:08:57
梁治中:verygood
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