P波异常预测心血管及全因死亡率

静息心电图的P波异常与心房扩大,患有肺部以及心血管疾病有关。P波形态异常与左心疾病或严重肺部疾病相关。P波异常的预后研究仅在急性心肌梗死或有肺原性疾病患者中进行过。在慢性阻塞性肺部疾病,哮喘持续状态,充血性心衰,肺部疾病加重期的治疗前后以及运动前后P波的改变已经被报道过。而P波异常通常被认为是非特异性,不稳定,没有判断预后价值。P波异常的预后价值还没有在大样本的医疗人群中研究过。 2010年美国发表了两个大型的调查和研究开始揭开了二者之间神秘的面纱,P波异常在预测心血管及全因死亡率中可能有重要价值。

 研究一. P波时限预测心血管及全因死亡率:国家健康与营养调查(P wave duration is associated with cardiovascular and all-cause mortality outcomes: the National and Nutrition Examination Survey Heart Rhythm Society 2011)

研究1988年至1994年接受全美健康和营养调查(NHANES)39695人,经筛选符合下列条件:≥40岁、心电图为窦性心律、有完整病史、用药史、体检资料和死亡资料的7486人入选。常规12导联心电图计算PR间期(毫秒),Ⅱ导联P波时限(毫秒),Ⅱ导联P波振幅(毫伏)。以P波时限,P波振幅,PR间期作为连续变量,经统计学处理分析P波指标与心血管和全因死亡率的关系。中位随访时间8.6年。

研究结果显示:

1. P波指标的流行病学分布:通过年龄和性别分层的P波指标的分布(图1):男性平均PR间期及P波时限较女性延长;随年龄增加,PR间期和P波时限进一步增大,P波振幅恰与其相反。

图1.不同P波指数与年龄、性别关系的分布曲线。A: PR间期; B: II导联P波时限; C: II导联P波振幅。

2. P波时限和心血管死亡率以及全因死亡率之间的关系(图2、表1、图3):图2显示未校正其他因素时P波指标与累积全因死亡率发生的关系,PR间期≥182ms者和P波时限>123ms者死亡率显著增加;P波振幅<104mv者死亡率最大。表1显示校正年龄和性别或在多变量校正分析后仅P波时限与心血管及全因死亡率显著相关,而PR间期及P波振幅与心血管或全因死亡率无关。图3示对临床危险因素进行多变量分析校正后,P波时限在第3个四分位140毫秒时,心血管和全因死亡的危险比为2.14;P波时限在第4个四分位为154毫秒时,心血管和全因死亡的危险比为3.21,随着P波时限的延长全因死亡和心血管死亡的风险也随之延长。P波时限是P波异常唯一与心血管和全因死亡相关的因数。

图2. 未校正的P波指数与全因死亡率积累事件曲线。平均随访8.6年。A: PR间期; B: II导联P波振幅; C: II导联P波时限。

表1.P波指数和心血管死亡的关系

Multivariable-adjustedb:指校正了性别、年龄、种族、心率、体重指数、吸烟、高密度脂蛋白比率、高血压病、糖尿病和心血管病等因素。

Multivariable adjustedc :指多变量校正后再除外心血管疾病因素。

图3. P波时限(四分位法)与全因死亡的危险比。Hazard ratio: 危险比。

研究二: P波异常的独立预后价值(The Prognostic Importance of Isolated P-Wave Abnormalities   Clinical Investigation 2010)

研究1987年-2000年在Palo Alto退伍军人医疗中心做数字化心电图检查的43903个患者。经筛选,40020人入选。通过计算机分析,计算了12导联心电图的P波振幅和P波时限等一些重要的参数。P波时限取12导联中测得的最大P波时限。P波计分为:P波时限≤120ms为1分、121-130ms为2分、131-140ms为3分、>140ms为4分,P波振幅取Ⅱ Ⅲ  avF导联中测得的最大振幅。P波倒置值取V1、 V2 导联中PR间期等电位线以下最大负向振幅值。观察其与肺部和心脏疾病死亡率的关系,平均随访6.1 ± 3.8年。

研究结果:

1、不管是总体人群未经多因素校正或是经校正了年龄、心率等因素后的变量分析都显示P波时限对全因死亡有预测价值,与心血管死亡直接正相关,而与肺原性死亡不相关。P波时限>120ms者较P波时限≤120ms者心血管死亡风险增加45%。P波时限每增加1个计分,心血管死亡风险增加25%。(表1、表2)。

2、II导联P波波幅>250μV强烈预测肺性死亡。V1导联P波的综合向量、V1P倒置的深度和P波时限强烈预测心血管死亡(表1、表2)。


表2.总研究人群的P波指数与心源性死亡和肺源性死亡关系比较

表3.校正了年龄、心率因素的P波时限与心源性死亡和肺源性死亡变量分析

3、Kaplan-Meier 生存曲线也显示

⑴、P波时限≤120ms者,年死亡率为1.2%。死亡率随计分增加而增加,当P波时限>140ms时年死亡率为3.4%,较P波时限≤120ms者增加了近3倍。研究结论P波时限对心血管和全因死亡有预测价值(图4)。

⑵、V1导联P波倒置的深度与心血管死亡相关。P波倒置的深度≥-50μV时死亡率0.96%,<-150μV时死亡率6.3%,增加了6倍(图5)。

⑶、P波的振幅与在一定的范围内肺源性死亡呈正相关。P波振幅≤200μV时死亡率0.49%。,P波振幅>300μV时,死亡率4.4%,增加了近9倍(图6)。

该研究的结论:在所有的心电图危险因素中, P波时限和V1或V2导联P波倒置深度是心血管死亡的独立预测因子,其预测强度大。下壁导联的P波波幅是肺原性死亡的独立预测因子。

图4. P波时限计分的Kaplan-Meier生存曲线(n=病人数, ms=毫秒)

图5. P波振幅计分的Kaplan-Meier生存曲线(n=病人数, μv=微伏)

P波异常与心血管及全因死亡和肺源性死亡密切相关的机制可能为:P波时限与阵发性房颤的发生、复发紧密相关,阵发性房颤导致的心衰、中风、心脏舒张功能不全都将增加死亡率。Lorbar新近研究发现,在可疑脑血栓患者中,房间传导阻滞(P波>110ms)患病率特别高,而推测房间传导阻滞是中风的新危险因素。同时心房传导的异常也可能是心脏传导系统疾病的部分表现,如病态窦房结综合征和不同程度房室传导阻滞。心脏传导阻滞的并发症也会增加死亡率。P波倒置反映了左心室及心房压力、顺应性的改变。P波振幅的增高与右心压力增加,右房增大、肺动脉高压相关。此外高血压、肥胖、糖尿病、老龄等因素可致心房的电活动紊乱、传导延缓等也增加死亡率。但确切的机制及P波异常时心房的病理学改变、电生理特性等都有待进一步深入的研究,以明确P波异常与心血管及全因死亡的关系

小结:上述两个大型研究都显示P波异常与心血管及全因死亡有显著的关系,P波异常可预测心血管及全因死亡。P波心电图是临床常规检查,P波参数易得、非侵入性、容易理解和重复性好。P波异常与心血管和全因死亡的关系应引起临床医生的高度重视。P波异常有望成为心血管和全因死亡的新的预测指标。


    2012/3/19 11:53:43     访问数:2363
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2012/3/20 18:12:21
梁治中:verygood
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