急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗策略和技术

作者:刘兆平[1] 霍勇[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

研究表明,与溶栓治疗相比,接受直接PCI的STEMI患者死亡、再梗死、中风以及颅内出血的风险更低。一项研究表明,急诊PCI患者的长期病死率下降24%,而具有丰富经验的介入治疗医师、护士及技师的密切配合是获得满意治疗效果的保证。有研究表明,如果再灌注时间延误超过90~120min,患者的死亡风险增加。因此,Door-to-balloon时间小于90min已经是公认的评价直接PCI是否及时有效的标准。

STEMI再灌注治疗策略选择

如果患者被急救系统送至有直接PCI条件的医疗中心,直接进行PCI治疗是最佳选择。如果由于各种条件的限制,患者被送至无直接PCI条件但是可以溶栓的医疗中心,在此情况下,应该选择就地溶栓治疗还是转运至有直接PCI条件的医疗中心进行治疗,需要临床医生仔细权衡。临床研究表明,在症状出现3h内,如果估计转运患者以及直接PCI准备所造成的延误超过45min或者Door-to-balloon时间超过120min,则应进行溶栓治疗,除非此患者有溶栓禁忌证或者发生了心源性休克。进行溶栓治疗后,必须密切观察患者病情,评价溶栓治疗是否成功,对于溶栓不成功的患者,应在溶栓后90min内进行挽救性PCI以开通梗死相关血管。REACT研究显示溶栓失败的患者接受PCI治疗,仍可以降低死亡率、减少再梗死风险并增加无时间存活的机会。
  无论溶栓是否成功,对于患者不稳定(心源性休克、严重心衰肺水肿、引起血流动力学改变的室性心律失常)的情况,应紧急进行介入干预。
  对于就诊时距离出现症状已经超过3h,特别是相对低危(如非前壁心肌梗死)的患者,转运行直接PCI较溶栓治疗患者的预后更好,但是需要注意的是所需的转运时间均应控制在45min之内。

充分的PCI术前准备

工作人员到达导管室以后,应该迅速使设备进入工作状态,并准备好其他辅助设备和药品,以及可能需要准备的其他设备包括除颤器及可粘贴于患者胸背部的除颤电极、主动脉内球囊反搏(IABP)设备及导管、临时起搏电极及脉冲发生器、漂浮导管等。应确保有两条通畅的静脉通路,迅速连接心电、血压及指尖氧饱和度监测以及吸氧设备。迅速消毒铺巾后开始手术。
  在进行冠状动脉造影之前,如果患者处于心源性休克状态(收缩压低于80mmHg超过30min,而且对补液治疗反应不佳或者需要升压药物而不存在继发因素者),应首先置入IABP导管,并开始IABP支持。对于处于休克边缘状态的患者(收缩压低于100mmHg,肺水肿或大面积前壁心梗)也可以较早应用IABP。对于下壁右室心梗的患者,如果病史中有缓慢性心律失常,并且进入导管室时心率仍低于60次/min,为避免再灌注时发生严重的缓慢性心律失常,应穿刺股静脉并植入临时起搏电极备用。

术中指引导管、导丝的选择

指引导管选择取决于患者冠脉病变解剖状况。最好有一定的支撑力储备。虽然大多数导致STEMI的病变都是在软斑块基础上发生的闭塞性血栓,导丝、球囊和支架都较容易通过,但也有一些病变存在钙化、扭曲成角、高度狭窄的纤维斑块或者再狭窄病变等情况,或者需要处理分叉病变,因此,为了避免中途更换指引导管导致的复杂操作和再灌注时间的延误,尽量选择较强支撑力的指引导管。
  大多数导致急性心肌梗死的血栓性病变,通常中等硬度的非亲水导丝(如BMW、Rinato等)就可顺利通过,如果导丝通过困难,就应对病变性质(急性还是慢性闭塞)进行重新评估。由于新鲜形成的血栓比较疏松,因此对于多数急性闭塞病变,导丝和球囊导管都可轻松通过。只要有置入可能就应置入支架,以降低再狭窄的机会。如果病变血管仍有血流通过,就可以对病变的程度进行估计,可以考虑直接支架置入,这与预扩张后支架置入相比远端栓塞的风险更低,心肌灌注更好。在选择支架直径时,应该想到通常梗死相关血管都存在血管痉挛,因此如果血压允许(收缩压超过100mmHg)应经导管冠脉内注入硝酸甘油50~200μg以降低血管张力,精确地估计参考血管直径。

术中不同支架的选择

   术中是选择金属裸支架(BMS)还是药物洗脱支架(DES),目前还缺乏大规模临床试验证据。在STEMI患者,DES的安全性和有效性仍然存在争议。一些注册研究和较小规模单中心的对照研究显示,与BMS相比应用DES更安全,并且可降低靶血管血运重建的需要。但是也有人担心由于急性心梗时局部存在易发生血栓的环境,并且由于血栓的存在更容易出现支架贴壁不良,因此可能支架内发生血栓的风险会较高。总的来说,应根据患者的具体情况来决定是选择DES还是BMS。如果结合患者的病史及病变的特点,考虑再狭窄风险高,就应该优先考虑DES;如果再狭窄风险不高或者双重抗血小板治疗导致出血的风险较高,则应倾向于选择BMS。
  对于STEMI患者尽早进行成功的介入治疗,可以为患者未来的治疗和恢复奠定良好的基础。但这显然并不是治疗的全部,监护、药物治疗、二级预防以及康复治疗同样值得关注。综合应用这些措施是改善患者预后的关键。
    2012/3/9 16:53:53     访问数:1278
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大家都在说       发表留言

2012/3/11 3:34:38
宁琳:好崇拜霍勇、陈纪言。精湛的技术,务实的作风。都是实干家。
2012/3/10 20:41:49
梁治中:verygood
2012/3/10 17:00:40
李津:除了仁心仁术最重要还要天时地利方能挽救生命
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