经食道超声心动图的临床应用进展

经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)是将超声探头置入食管内,从心脏的后方向前近距离探查其深部结构,避免了胸壁、肺气等因素的干扰,故可显示出清晰的心脏图像,提高对心血管疾病诊断的敏感性和可靠性,是经胸超声心动图(TTE)的必要补充。现将TEE的临床应用进展详述如下。

1  TEE相对于TTE的优势:

因为TEE是从心脏后面观察心脏,可避开造成TTE检查显像困难的因素如肥胖、肺气肿、胸廓畸形等的影响,可发现经胸心脏超声不能、不易发现的一些病变,为进一步治疗、防止并发症发生奠定了良好的基础。加之食道超声的探头频率高于普通经胸超声,所以能提高图像质量及细微分辨率,更加准确地诊断心脏细小病变及疑难疾病。

2  TEE的临床应用范围:

2.1  TEE适应症有:  (1)、二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病。  (2)、人工瓣膜机能障碍。  (3)、感染性心内膜炎。  (4)、主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病。  (5)、冠状动脉--静脉瘘与冠状静脉窦瘤。  (6)、先天性心脏病:如房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等。(7)、肺静脉畸形引流。  (8)、心腔内肿物及血栓形成,特别是左心耳血栓。(9)、心脏手术中的监护与评价,包括心脏介入手术和心脏外科手术。

临床上目前主要用的是显示房颤病人左心耳是否有血栓、评估房间隔缺损、监测心脏手术等。具体的说,TEE能清晰显示左房及左心耳,观察其内云雾状血流及有无血栓回声,以及血栓的类型(硬性血栓为高强度回声的机化血栓,近期的软性血栓为低回声),故能成为TTE的有力补充。TEE声束与房间隔相垂直,还可以近距离地从心房后方探测房间隔,明确诊断房间隔缺损的数目、类型、部位、大小、边缘、与房室瓣、上下腔静脉、主动脉根部、冠状静脉窦入口的距离、是否合并肺静脉异位引流,帮助选择治疗方式(介入治疗还是手术治疗);鉴别房间隔缺损和卵圆孔未闭;显示特殊部位的缺损如静脉窦型房缺或下腔静脉型房缺,冠状静脉窦隔缺损;显示直接累及房间隔的病变,如房间隔瘤、粘液瘤、房间隔上的血栓等;房间隔缺损修补术后或封堵术后、左房粘液瘤术后的随访。 另外TEE还可用于各种经皮介入治疗,如血管成形术,先心封堵术,二尖瓣球囊成形术等,它可以精确测量狭窄的二尖瓣瓣口面积、引导导管的位置、房间隔的穿插、封堵器的放置、评价介入手术是否成功及并发症。

对于心外科的术中监测目前应用较广。先心病手术对缺损的修补、梗阻的疏通、瓣膜的整型、血管的吻合是在心脏停跳静止状态下完成的,由于各心脏畸形的特异性、心脏组织结构的特点及心脏复跳后状态的不同, 理论上畸形矫正均有可能存在不够理想。但有的不理想是通过继续手术能够达到完美的,有的由于心脏畸形的自身原因造成。手术结束前术中经食道超声检查为畸形矫正达到近可能完美,避免了再次手术。这是提高手术成功率的一种先进、科学的理念及方法。 术中经食道超声检查是在先心病手术矫正完成后尚未撤离体外循环前, 经食道置入超声食道探头,通过超声检查了解畸形矫正情况。比如复杂先心病人术后残余漏,瓣膜成形效果不佳,是再次成形还是置换瓣膜。均可以马上二次转机弥补。TEE可以克服了声影和血流掩盖的影响,探测左房内反流时不受机械瓣金属成分的干扰,对于机械瓣置换者可提高偏心性反流及瓣周漏的检出率,有利于提高手术质量,减少并发症,提高服务水平,减轻病人痛苦。据2001年对美国注册心血管麻醉师的一项调查,在瓣膜手术中,60%回答常规应用TEE,30%在大部分手术中应用,在冠脉搭桥手术(CABG)中,则只有19%常规用,22%大部分用,48%偶尔用,而在非心脏手术中的应用就少得多,只有65%回答偶尔用。另据对北美地区(加拿大和美国)65个心脏中心先心病手术的调查,98%在术中应用TEE,其中72%应用于全部手术或是除ASD外的所有手术,其余的则是选择性的使用。可见,当前IOTEE还只局限在心外手术中,特别是在先心病及瓣膜病的手术中,而非心脏手术中的应用很少。

3  使用方法、并发症、禁忌症:

3.1  使用方法:患者左侧卧位,检查前连接心电图导联线,并复查经胸超声心动图:然后用2%利多卡因100mg口咽部局部麻醉,麻醉成功后,嘱病人咬紧咬口器,检查者将经食道超声探头插入胃底-食道下段,按常规的方法,全面观察心脏的解剖结构及血流动力学变化,特别注意经胸TTE不易观察的靠近脊柱的心脏结构,如左房、左心耳、肺静脉、降主动脉等。检查过程录像和工作站存储记录。

3.2  并发症:由于TEE为侵入性检查方法,类似于胃镜的操作,可出现的意外如下,(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张,诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死(9) 心脑血管意外 

避免方法为严格掌握禁忌症及急救处理的掌握:

3.3  禁忌证:

3.3.1  相对禁忌证:活动性上消化道出血患者而血压未平稳者、近期胃食管外科、吞咽困难、口咽部畸形、食管炎、食道狭窄、食管静脉曲张、食管瘘、巨大食管或憩室等食管疾病,以及出血性疾病。心肺功能不全、高度脊柱畸形,持续高热不退;剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。

3.3.2  绝对禁忌证:严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。疑及休克、消化道穿孔等危重患者。严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。口腔咽喉急性炎症患者。食管、胃急性腐蚀性炎症患者。明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。有咽喉和食道梗阻、活动性的上消化道出血、已知或可疑的内脏穿孔、颈椎不稳定。烈性传染病患者。

TEE作为一种非常方便、安全可行的术中监测手段已经在全世界开展起来了,虽然其本身还有不足之处,但相信随着设备、方法和理论的深入研究,TEE有可能如心电图一样成为常规的检查及监测手段。

表1. 特殊情况及临床状态下的适应症

适应症

临床情况

TTE图象不满意

肥胖、胸廓畸形、肺部病变

天然瓣膜病变

返流的机制、瓣膜的平面几何形状

人工瓣病变

瓣周漏、血栓、血管翳、赘生物、瓣膜裂开

心内膜炎

瓣膜赘生物、瓣周脓肿、瘘、植入导管上的赘生物

主动脉病变

夹层分离、内膜血肿、动脉瘤、动脉粥样硬化

栓子来源

血栓、粥样硬化、卵圆孔未闭、瓣膜断片、肿块、赘生物

心房功能

心房或心耳血栓、自发性超声造影、心耳血流速度

心包病变

心包增厚、肿块、积液

房间隔

卵圆孔未闭、ASD

冠脉病变

急性MI的并发症:室间隔破裂,乳头肌功能异常或断裂,假性室壁瘤,室壁瘤

先天性心脏病

ASD、VSD、肺静脉异位引流、主动脉缩窄

心胸手术室(OR)

瓣膜病变的机制、修复或置换是否成功、左室室壁运动异常、引导主动脉钳闭:避开严重动脉粥样硬化的区域、术后并发症(SAM,夹层分离)

普外手术室(OR)

评价左室功能

导管室

在血管成形术及ASD闭合术中引导导管位置、评价手术是否成功

其他

近端肺栓塞、肿块或肿瘤、ICU中难以解释的低血压;寻找上述的任何病变

注:TTE,经胸超声心动图;OR,手术室;MI,心肌梗塞;ASD,房间隔缺损;VSD,室间隔缺损;LV,左室;SAM,收缩期前向运动;ICU,重症监护室

 


    2012/3/7 14:39:44     访问数:4122
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