冠状动脉旋磨术的技术配合与保障

作者:田军[1] 姜铁民[1] 梁国庆[1] 岳继华[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]

在药物洗脱支架(DES)为冠状动脉介入治疗(PCI)主要手段的今天,冠状动脉旋磨术(PTCRA)对于一些特殊病变仍有一定的应用价值。与PCI相比,PTCRA需要专用的设备和器械,在操作上也有很多特殊之处,需要台上和台下的助手与术者密切配合,操作不当可能发生严重的并发症。因此,应充分了解PTCRA的基本原理和特点,熟练掌握手术过程中每一个环节和重要细节,默契地配合,是PTCRA成功的保证。

一、PTCRA的分工:

1,术者:术者是旋磨技术的实施者,要根据患者的临床情况、冠脉造影情况决定治疗策略,根据病变具体情况选择并操作指引导管、旋磨导丝置入、选择并操作旋磨导管、操作脚踏开关。

2,台上助手:台上至少一名助手,初始开展,二名助手也不多余,要协助术者操作,保证系统正常运转,手术顺利进行,其任务:连接推进器与主机、连接旋磨灌注液与推进器并控制流速、连接旋磨导管与推进器、在术者进退或更换旋磨导管时配合操作固定导丝、前送或回撤推进器,有时需要帮助术者操控DSA的脚踏开关。

3,台下助手:主要由护士或技师承担,协助台上手术,保障物品供应、连接主机的电源和气体、调整气体的压力大小合适、配制旋磨灌注液并与台上连接、连接主机与推进器、根据术者要求调整旋磨转速、监测旋磨速度变化、记录并报告旋磨时间。

二、术前准备

1,严格掌握PTCRA的适应症和禁忌症:是所有介入手术医生必须遵循的规则,违反这个规则就可能铸成大错,甚或危及患者的生命。

1)PTCRA的适应症:①球囊无法扩张的病变(钙化或纤维化),②不适合支架术的血管(直径≦ 2.0 mm ),③支架内再狭窄病变,④分叉病变,⑤静脉桥吻合处狭窄病变。

2)PTCRA的禁忌证:①靶血管内含有血栓,②靶血管内膜撕裂,③静脉桥病变,④钢丝无法通过的全堵病变,⑤左心功能不全(EF<35%)

3)PTCRA的风险:①动脉痉挛,②慢流或无再流,③内膜撕裂,④冠脉急性闭塞,⑤旋磨头嵌顿,⑥冠脉穿孔, ⑦死亡。

2,术前病人准备:肠溶阿司匹林300mg口服,氯吡格雷300mg口服或已经每日75mg口服,应用钙离子通道阻滞剂以减少动脉痉挛,足够的补液以维持正常的收缩压。

3,PTCRA前的设备连接:由台下助手—护士或技师完成,该助手一定要熟悉旋磨系统组成与连接,熟悉所有器械、设备的构造和功能,正确连接主机与气体供应装置和脚踏控制开关。

1)主机的气体供应是压缩氮气(Nitrogen)或用压缩空气,绝对不能用氧气!在医院里氮气的钢瓶和氧气的钢瓶的外观几乎一样,一定要注意!

气体的调节是主机运转的首要保证。请注意:①如果钢瓶中气体的压力<300 psi (磅/平方英寸) /20.67 bar(公斤/平方厘米) ,不得开始操作。②适当的调节调节器,保证供气压力≥90 psi (6.2 bar),有文献提出≥80 psi (5.5 bar);③不得在气压≥110 psi(7.6 bar)的情况下操作控制台,以免导致压缩气体软管破裂。如果控制台发出爆裂声,请检查确保气体压力没有超过110 psi(7.6 bar)。

2)脚踏控制开关与主机连接:(省略)

3)旋磨系统组成与连接:

①推进器与旋磨灌注液连接,灌注液即旋磨鸡尾酒(RotaCocktail),其配方如下:生理盐水500ml+维拉帕米注射液5mg+硝酸甘油2mg+肝素10,000iu,其主要作用是冷却推进器和旋磨导管、防止冠脉痉挛或血栓形成。其外使用专门的压力袋给盐水增压达200mmHg ,以确保灌注液在存在动脉压的情况下仍得以稳定灌注。在每次踏下脚踏开关之前,确认灌注液流过推进器和管鞘,且由管鞘末端流出的灌注液无气泡。千万注意:在没有盐水灌注的情况下,操作推进器可能造成永久性损伤!

②推进器与主机连接:(省略)

③推进器与旋磨导管连接:将推进器旋钮向前推动,并锁定在适当位置。手指轻轻夹住传动轴连接处。在此步骤中,请勿夹住或拉动柔软的管鞘,且避免夹住棕色滑动管。将连接处向一起推动,直至对接在一起。沿着传动轴连接处拉动棕色滑动管,直至无法移动并完全覆盖连接处。抓住传动杆连接并轻轻拉动连接,测试连接是否成功。将推进器旋钮完全旋回,完成导管连接,同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮。将导管主体稳稳地推进到推进器内,直至卡进其固定位置为止。(见图)

     

三,操作注意事项

1,指引导管的选择:建议使用带侧孔的指引导管,同轴性要好。确保指引导管能容纳最后使用的磨头的直径。(见表)

Burr/mm  inches   Guide(F)

1.25    0.049    5/6   

1.50    0.059    6

1.75    0.069    6/7

2.00    0.079    8

2.15    0.085    8

2.25    0.089    9

2.38    0.094    9

2.50    0.098     10  

2,指引导丝的放置:旋磨专用的指引导丝操控性较差,如果病变迂曲、钙化严重则常常耗费较长时间和较多的造影剂,建议先用PCI的指引导丝和OTW球囊导管穿过病变,再将旋磨导丝交换进去。

指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避免放在小侧支),不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝,如果指引导丝的弹簧头段已经脱垂千万不要操作。

3,测试脚踏开关对系统的控制:在主机已接通气压和电源的情况下,踏下“DYNAGLIDE按钮”数次。注意主机面板上的绿色DYNAGLIDE指示灯是否交替亮起和熄灭。在该指示灯亮起时完全踩下脚踏开关,确认推进器的旋磨速度约在6-9万转/分钟之间。

4,调节气压和旋磨头的基础速度:首先确认旋磨头和导丝没有与任何物体接触。术者松开推进器顶部的推进器旋钮,并将其滑至完全撤回的位置。由台下助手顺时针方向旋转涡轮压力旋钮,以获得相当于涡轮压力计上40psi(2.8bar)的压力。

术者踩下开关,同时请台下助手调节涡轮气压旋钮至磨头可以以适当的速度旋转。

以往认为理想的转速16-18万转/分,但一些学者研究提出:>15万转/分的速度可以产生以下效应:血管壁温度升高、微小气泡、溶血、激活血小板、激活凝血系统,所以建议常规应用13.5-14万转/分,可以大大减少上述不利效应,奥地利的Gaul教授在实践中取得了成功的经验。

5,旋磨系统测试:在旋磨导管送入指引导管前,在体外进行系统测试确认:旋磨灌注液的滴速合适,观察旋磨导管正常旋转且主机显示转速稳定在满意水平,在保持张力的指引钢丝上平坦的推进及后撤磨头均无阻力。

6,操作要点:①磨头在病变的近端2cm左右设定基础转速,②匀速向前推进和后撤旋磨导管,③每次运行15-30秒 (平均),间隔2分钟以上,④磨头越过靶病变立即回撤,⑤磨头不得触到指引导丝的弹簧头段,此段的直径其近段,会发生嵌顿,⑥维持转速不得下降低于基础转速5,000 转/分,⑦磨头的直径逐渐增加,分两阶段消除斑块的75-85%。

7,台下助手要注意在旋磨的过程中要避免转速下降>5千转/分超过5-10秒,一旦发生要告知术者,调整转速。②推进器的按钮推进阻力或磨头驱动鞘的过分抖动可由以下因素:磨头的负荷过重、磨头推进太快、相对于血管/病变磨头太大,

8,旋磨导管的回撤/交换过程:此过程强调助手的配合,①术者首先拧松Y阀,然后压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头转速在6-9万转/分,在透视下回撤旋磨导管,②助手检查指引导丝尾部情况,左手持推进器,拇指按压制动器按钮,松开制动器,顺术者回撤磨头之势后撤推进器,同时右手在轻柔推进指引导丝,确保指引导丝在固定原位(相对运动);台上助手注意:配合术者操作导丝一定要轻柔、顺势,切忌动作粗大、与术者的操作拧劲,钢丝上的一个小弯就会影响旋磨导管的旋转,导致手术中断,不得不更换旋磨导丝。

   9,旋磨治疗的抗凝治疗原则与PCI相同。

四、术中并发症的预防及处理

1,冠脉血管痉挛:

在旋磨治疗中冠脉血管痉挛常见,操作技巧的改进可以减少血管的痉挛,如:从合适的小直径磨头开始,逐渐增加直径,避免长时间旋磨等等,术中发生痉挛可以使用血管扩张药物或预防性使用药物。

预防性用药:对右冠及优势回旋支血管,前降支开口病变及选用直径大于 2.25mm的磨头时应预防性用药:①血管扩张药降低血压和减少痉挛,硝酸甘油冠脉内(100-150 mcg IC),②血管扩张药:维拉帕米可以防止和解除痉挛、降低血压、心率,静脉或口服给药,③如果可能,术前停止使用ß收体阻滞剂,避免降低血压、减慢心率以及血管痉挛。

2,严重的心动过缓:

在旋磨治疗的靶血管为右冠及优势回旋支血管时常见严重的心动过缓,可以预防性用药:氨茶碱注射液0.5+生理盐水500ml静脉点滴,如术中发生心动过缓可静脉注射阿托品1mg,必要时可预先置入临时起博器。

3,胸痛

一些病人在旋磨过程中可能会出现轻度或严重的胸痛不适,术中可以使用止痛镇静剂:使用安定或/和吗啡,芬太奴组合剂通常可以缓解症状。
五、手术后病人管理
基本上与PCI术后相同。常规补液,以保证足够体液;静脉硝酸甘油可以持续以减少术后痉挛;如病人心律正常则撤出临时起搏器,术后常规抗凝治疗,在不复杂的病例,不必要持续肝素长病变或全堵塞的病人,有撕裂和血栓的证据,则持续的抗凝治疗有益。


    2012/2/29 15:00:03     访问数:1869
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