蛛网膜下腔出血与睡眠障碍

睡眠障碍是脑卒中的常见并发症,约95%的卒中患者发病后会出现各种类型的睡眠障碍,多发生在卒中的急性期,并且在卒中后平均持续9.63个月。不同脑卒中患者睡眠障碍的临床表现各不相同,具体包括入睡困难、早醒、 睡眠维持障碍、 睡眠结构紊乱、日间过度睡眠以及睡眠周期颠倒等,对患者的神经功能康复、日常生活质量产生不利影响,其发生机制目前还不清楚。反之,睡眠障碍不仅影响卒中患者的日常生活质量和身心健康,更易诱发或加重卒中的各种危险因素,如高血压、糖尿病等疾患,从而导致卒中的发生及再发,增加病死率。

   有研究认为蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)患者也存在同类问题:有1/3的SAH患者在发病后1~3年内出现不同类型的睡眠障碍[1]。许多蛛网膜下腔出血事件的幸存者均遗留日常生活不能自理,而生活可以自理的患者多存在生活质量(quality of life,QoL)的明显下降,目前原因不明,长期的追逐随访报道结果显示:SAH事件后患者出现缺乏主动性、白天思睡,疲乏、易怒、兴趣缺失、注意力不集中等表现[2,3],同样的问题经常出现在睡眠及觉醒障碍的患者中。在一个蛛网膜下腔出血4~7年后的神经功能及心理愈后的电话随访研究中,35%的患者仍有白天思睡及易疲乏,26%的患者仍有夜间睡眠障碍[4]。因此,SAH患者的后遗表现可能与睡眠障碍相关。

1蛛网膜下腔出血后睡眠障碍的类型

SAH后睡眠障碍的主要类型有[5]:(1)失眠:表现为入睡困难、早醒、睡眠维持障碍。(2)睡眠增多:是睡眠量过度增多,包括嗜睡或昏睡状态以及发作性睡病。(3)异态睡眠:睡眠中的发作性异常行为和运动障碍。这些发作性异常行为不是出现在整夜睡眠中,而多发生在一定的睡眠时期。(4)鼾症,包括单纯型和阻塞型。(5)其它类型:如夜间伴有焦虑,烦躁,易激惹或沉默不语等精神症状。

为了探讨SAH后睡眠和觉醒障碍的患病率、严重程度及其对患者QoL的影响,Schuiling[1]等进行了一项研究。该研究前瞻性募集了89例连续的SAH患者,其中83例患者完成了发病至少1年(1~3.4年)的睡眠和觉醒障碍评估,结果发现34%的SAH患者有严重的睡眠障碍,25%患者有入睡困难,31%患者易醒,28%存在睡眠结构紊乱,6%患者白天有过度睡眠。有严重睡眠障碍的患者QoL严重降低。在睡眠追踪研究中,19名患者在睡眠或觉醒时表现有严重睡眠分裂、睡眠呼吸暂停、不安腿综合症或上述症状的联合出现。结果揭示蛛网膜下腔出血(SAH)后许多患者有睡眠和觉醒障碍,严重影响患者的生活质量。

2.蛛网膜下腔出血对睡眠结构的影响

有些学者通过对临床上卒中患者睡眠障碍的观察,发现卒中的部位及病变范围与卒中后睡眠障碍发生有密切关系,而与卒中的性质(出血或梗死)关系较小。卒中的部位不同,睡眠障碍发生的形式也不尽相同。卒中损害下丘脑或第三脑室侧壁,产生持久昏睡。桥脑顶盖部内侧病灶是引起睡眠周期减少的原因[6] 。Bssrrti等[7]报道丘脑旁中央部位脑血管病均发生睡眠(主要是NREM 1期)增多,而2、3、4期睡眠和2期纺锤波数量减少,睡眠的变化程度与病情轻重程度平行,REM无明显变化,可能与其主要的发生部位-脑干未受影响有关。半球脑血管病时,除入睡困难、觉醒增多、睡眠表浅(2~4期睡眠均减少、以至1期比例明显增加)和睡眠总时间减少外,REM也有显著改变,如潜伏期缩短、睡眠周期次数、比例、活动度和密度减少,可持续至病后4周以后。研究还发现,左右两侧病灶引起的睡眠结构变化并不相同,右侧病变者,主要为1期比例增多。Bassetti等还发现右侧较大病灶(25~122 ml)的患者,双侧锯齿波(REM的特征之一)减少,而左侧病灶者锯齿波减少仅发生在同侧,故认为锯齿波的产生更多依赖于右侧半球。此外,病灶侧2期睡眠的纺锤波也有减少。睡眠脑电的改变程度,还与病灶大小和病情严重程度呈正相关,病灶较大,病情较重者,2~4期睡眠总时间以及纺缍波的减少也越明显。反之,预后较好者,睡眠总时间和2期睡眠也明显增多。

目前有关SAH导致睡眠结构异常的研究很少,有研究认为SAH后患者神经兴奋性增高,由于剧烈头痛及情绪的不稳定, 交感神经活跃,出现对睡眠结构的影响,主要包括:(1)睡眠潜伏期明显延长,觉醒次数增加,实际睡眠时间减少,睡眠效率降低;(2)睡眠结构紊乱:睡眠结构比例紊乱,S1睡眠期增多,S3、S4睡眠期减少,REM 睡眠潜伏期缩短,REM 睡眠时间和 REM 活动度减少,患者浅睡眠时间增多,深睡眠时间减少,睡眠效率低;(3)睡眠昼夜节律消失;(4)合并或加重睡眠呼吸紊乱的现象明显增多。睡眠结构异常与SAH的预后密切相关,有研究通过连续监测脑电图来评估SAH患者的预后,结果表明存在睡眠结构异常患者的预后更差。
3.蛛网膜下腔出血后睡眠障碍的原因

蛛网膜下腔出血引起的创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder ,PTSD)是一种创伤事件后的异常的、痛苦的反应,是精神病学家在1980年首次命名的疾病,多表现为严重抑郁、惊恐发作及社交恐惧症,有报道表明[8],SAH后的幸存者中,PTSD 发病率是正常人的三倍以上[9,10].研究表明失眠是非常常见的SAH后遗症之一,而且这种现象目前并没有得到医生及患者足够的重视,失眠是由于PTSD直接导致的,还是由于SAH后脑实质的损害造成的,目前还不明确,但PTSD可能是导致SAH患者急性期及恢复期失眠的主要原因之一。患者脑出血(包括蛛网膜下腔出血)后,颅内压增高,脑组织和脑室移位变形,重者形成脑疝,可不同程度影响呼吸道通畅及呼吸频率,进一步加重睡眠呼吸障碍。大量的研究发现,脑卒中后睡眠障碍可能由以下机制引起: (1)正常脑组织受到破坏:卒中引起与睡眠有关的解剖部位的破坏,影响了正常的睡眠-觉醒系统,使睡眠结构发生紊乱[11,12] ;(2)中枢神经递质和细胞因子失衡:脑卒中影响5-羟色胺、褪黑素、前列腺素D2 、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、白细胞介素1、白细胞介素6 等神经递质和神经肽的正常合成和释放,造成睡眠周期紊乱,从而影响睡眠[14,15] ;(3)脑血流改变:脑卒中后脑血流量、血流速度、血容量可能减少,影响正常睡眠-觉醒功能的维持[16];(4)社会心理因素:目前的研究结果显示,卒中后可导致患者产生抑郁、焦虑、恐惧、悲观等消极情绪,这也与卒中后睡眠障碍有关;(5)其他因素:卒中后的运动障碍、肌紧张、肢体疼痛、翻身行动不便、夜尿多、起床困难、药物因素等均可影响患者的睡眠[17]

4.睡眠障碍与蛛网膜下腔出血的关系

睡眠障碍(somnipathy)系指睡眠-觉醒过程中表现出来的各种功能障碍。包括睡眠失调和异态睡眠,可由多种因素引起﹐常与躯体疾病有关。睡眠质量下降是人们常见的主诉,成年人群中长期睡眠障碍者可多至15%。广义的睡眠障碍应该包括各种原因导致的失眠、过度嗜睡、睡眠呼吸障碍以及睡眠行为异常,后者包括睡眠行走、睡眠惊恐、不宁腿综合征等。

   睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea-hypopnea syndromes,SAS) 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或) 低通气引起低氧血症、高碳酸血症,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。成人睡眠呼吸暂停综合征包括阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合(obstructive sleep apnea-hypopnea syndromes,OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome)、睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation syndrome)等。临床上以OSAHS最为常见,是与卒中相关性最大的睡眠障碍,国外资料显示,OSAHS在成年人中的患病率为2%-4%,是多种全身疾患的独立危险因素,OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅,夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱,导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害,严重影响患者的生活质量和寿命。国内有报道,在急性脑血管病中65%~95%符合阻塞性睡眠呼吸障碍[18]。阻塞性睡眠呼吸障碍与卒中的关系复杂,简述如下:(1)有研究表明,睡眠呼吸障碍与高血压的发生密切相关,而高血压是脑出血的主要病因,目前多认为长期高血压可导致脑内动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成。当血压升高时,血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂形成血肿。国外有许多报道在0SAHS病人中高血压患病率高(60%~90%)。(2)有睡眠呼吸障碍者上气道狭窄或阻塞,反复出现低氧血症、高碳酸血症和pH失代偿。刺激中枢和心血管化学感受器,使交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增加,周围血管收缩,心输出量增加,均可引起夜间睡眠或醒后血压增高,导致动脉粥样硬化、动脉壁受损,易形成动脉瘤。一旦出血,不易止血且病情危重。(3)睡眠呼吸障碍患者反复低氧血症,可使丘脑一垂体一甲状腺轴系调节功能紊乱,促甲状腺激素释放减少,从而使甲状腺功能减退,还可引起胰岛素水平升高及胰岛素抗体阳性,这些因素均可致肥胖,进一步加重睡眠呼吸障碍,从而加重缺氧,促使脑卒中发生。(4)睡眠呼吸障碍患者因有长期慢性缺氧和高碳酸血症,常合并有其他重要器官代偿功能低下,这样一方面睡眠呼吸障碍可以阻止脑出血的病情恢复,加重脑血管病的并发症,增加短期内死亡的危险;另一方面脑出血的存在,加重了睡眠呼吸障碍的发生,两者互为加重,致使病情较一般患者重。

5.蛛网膜下腔出血后睡眠障碍的治疗

SAH后睡眠障碍的发病比率与SAH后日常生活受限的比率是相当的,有严重睡眠障碍的SAH患者有比较明显的生活质量(QoL)下降,另有研究发现SAH后睡眠障碍患者服用睡眠辅助药物后,除早醒以外,其余睡眠紊乱症状均得以明显改善;对该类患者加以治疗,能够改善其生活质量。因此,对于SAH后睡眠障碍的病人加以治疗对患者是有益的,睡眠辅助性药物可作为改善SAH后睡眠紊乱的重要治疗手段,其治疗方法应该是包括病因治疗在内的综合治疗[19],如:(1)急性期积极治疗原发病,控制脑水肿,对症止痛治疗。(2)了解患者心理反应及情感障碍的类型,帮助患者正确认识疾病、减轻心理负担和增强信心,可明显改善患者的睡眠质量,降低失眠的发生率。(3)创造舒适的环境,如保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激等[20]。(4)对于部分较重的患者,应在医生指导下,短期、适量地服用安眠药或小剂量抗焦虑、抑郁剂[21]

参考文献

   1.   Schuiling WJ,Rinkel GJ,Walchenbach R,et al.Disorders of sleep and wake in patients after subarachnoid hemorrhage[J]. Stroke, 2005, 36(3): 578-582.

   2.   Hutter BO, Gilsbach JM, Kreitschmann I. Quality of life and cognitive Deficits after subarachnoid hemorrhage. Br J Neurosurg. 1995;9:465–475.

   3.   Hermann DM, Siccoli M, Bassetti CL. Sleep-wake disorders and stroke.Schweiz Arch Neurol Psychiatr. 2003;154:369 –373.

   4.   Ogden J,Utley T,Mee E. Neurological and psychosocial outcome 4 to 7 years after subarachnoid hemorrhage; clinical study. Neurosurgery. 1997,41:25-34.

   5.   刘国军,陈康宁.卒中后睡眠障碍研究进展[J].中国卒中杂志,2007,2(5):455-457.

   6.   Autret A, Laffont F, de Toffol B, et al. A syndrome of REM and non-REM sleep reduction and lateral gaze paresis after medial tegmental pontine stroke. Computed tomographic scans and anatomical correlations in four patients.Arch Neurol[J]. 1988, 45: 1236-1242.

   7.   Bassetti CL, Aldrich MS. Aldrich Sleep electroencephalogram changes in acute hemisphereic stroke[J]. Sleep Med, 2001, 2: 185-194.

   8.   Rijsman RM, Knuistingh Neven A, Graffelman AW, Kemp B, de Weerd AW. Epidemiology of restless legs in the Netherlands. Eur J Neurol. 2004;11:607– 611.

   9.   Leppa vuori A, Pohjasvaara T, Vataja R, Kaste M, Erkinjuntti T. Insomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2002;14:90 –97

   10.  Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJA, van Gijn J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988;19:604–607.

   11.  Derry C , Benjamin C , Bladin P , et al . Increased     serotonin receptoravailability in human sleep : Evidence from an [ 18F ] MPPF PET study in narcolepsy[J ] . Neuroimage ,2006 ,30 :341 —348.

   12.  Oliviero A , Leon AM , Holler I , et al . Reduced sensorimotor inhibi2tion in the ipsilesional motor cortex in a patient with chronic stroke of the paramediant halamus [ J ] . Clin ;

   13.  Derry C, Benjamin C, Bladin P,  et  al.  Increased serotonin  receptor  availability  in  human  sleep: Evidence from an [18F] MPPF PET study in narcolepsy[J]. Neuroimage, 2006, 30: 341-348.

   14.  Beuckmann CT. Yanagisawa M. Orexins : f rom neuropeptides to energy homeostasis and sleep/ wake regulation [J ] .J Mol Med ,2002 ,80 :329 —342.

   15.  Baumann CR , Basset CL. Hypocretins (orexins) and sleep wakedisorders[J ] . Lance Neurol ,2005 ,4 :673 —682.

   16.  周际. 卒中患者睡眠障碍特点及影响因素分析[J ] . 中国脑血管病杂志.

   17.  Aut ret A , Laffont F , de Toffol B , et al . A syndrome of REM andnon2REM sleep reduction and lateral gaze paresis after medial teg2mental pontine st roke. Computed tomographic scans and anatomical correlations in four patient s [ J ] . Arch Neurol , 1988 , 45 : 1236 —1242.

   18.  张挪富,钟南山.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑血管疾病的关系.中华结核与呼吸杂志,2003,26(9):513.

   19.  游国雄. 失眠的病因及其诊断与治疗[J]. 中国实用内科杂志, 2003, 23(7): 388-391.

   20.  Beloo SY, Grinblat J , Laudon M , et al . Melatonin rhyt hms in stroke patient s[J ] . Neuro Sci Lett ,2002 ,319 (2) :103 —106.

Haimov I , Laudon M , Zisapel N , et al . Sleep disorders and melatonin rhyt hm in elderly people[J] . BMJ ,1994 ,309 :167 —167.
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