起搏导线导致心脏穿孔的识别与处理

作者:陈刚[1] 
单位:山东省日照市人民医院[1]
1定义与分类
   自1958年世界上首例全埋藏式人工心脏起搏器应用以来,心脏起搏技术不断迅猛发展,起搏器技术越来越完善,但与心脏起搏器相关的并发症也开始逐渐引起人们的重视,起搏电极导线导致的心脏穿孔是临床上少见但严重的并发症之一。与心脏起搏电极导线植入相关的心脏穿孔,指在起搏器植入术中或术后发生的心房肌或心室肌的穿孔,与起搏器植入相关的心脏穿孔最早由Crow于1966年报道,大多数心脏穿孔与起搏器植入术中的不恰当操作有关,如:术者经验不足或手术操作粗暴等,心肌穿孔的位置多在电极导线头端的固定部位。根据发生的时间长短可分为2类:①早期心脏穿孔,指发生在术后第1个月内的穿孔;②晚期心脏穿孔,指术后超过1个月发生的心脏穿孔,心脏穿孔发生后,如果未能及时诊断和处理,会有致命危险,甚至引起猝死,因此必须引起重视。
2 发生率
   据报道,与心脏起搏器植入有关的并发症(气胸、心包积液、电极穿孔等)发生率在1%~7%,在心脏起搏技术发展的初期,心脏穿孔的发生率较高,随着起搏导线的材质和生产工艺的改进,以及植入技术的不断成熟,心脏穿孔的发生率现今已明显减少。从1995年至2003年,美国Mayo心脏中心回顾分析了4280例起搏器植入资料,据统计心脏穿孔的发生率为1.2%。Polin et al 对2535例起搏器植入术后的病人进行了为期3年的随访发现:术后超过30天以上发生的心脏穿孔有5例,发生率为0.17%。
3  发生原因
   (一)解剖因素:正常情况下,左心房和右心房壁较薄,分别为3mm和2mm,而左室壁、右室壁分别为12~15mm和3~4mm,而右室心尖部的心肌更薄,起搏器电极导线一般置于右心房的心耳部和右心室的心尖部,若操作不慎很容易发生心脏穿孔。
   (二)电极导线及起搏器因素:主动固定电极较被动固定电极容易发生心脏穿孔,这是因为:主动固定电极在植入时需要对心房壁或心室壁施加明显的压力,心房壁较心室壁更薄,因此,心房电极导线穿孔主要见于主动固定电极导线,而被动固定电极导线的头端呈“J”形,植入时对心房壁或室壁施加的压力较小,因此极少发生穿孔。ICD电极导线因含有除颤线圈,其电极导线较普通电极质地更硬,因此也更容易发生心脏穿孔,文献报道的发生率为5.2%。
   (三)操作者因素:术者经验不足或手术操作粗暴是发生心脏穿孔的重要原因。
   (四)病人因素:根据Mayo心脏中心对4280例起搏器植入资料的分析,身体消瘦(体重指数<20)、术前使用激素和临时起搏电极导线是导致心脏穿孔的主要原因。
4 心脏穿孔的识别
   (一)临床表现:心脏穿孔是起搏器植入最严重的并发症之一,根据穿孔的部位和电极导线头端到达的位置不同,临床表现轻重不一。
   ①大多数心脏穿孔可以无任何症状,部分患者出现胸痛、腹痛、膈肌刺激等。另外,气胸、血胸、血气胸、心包积液引起心脏压塞等在临床上也可见到,甚至一部分病人可以发生猝死。
   ②起搏器的起搏和/或感知功能异常,电极导线穿孔后常常表现为起搏和/或感知功能不良,严重时起搏和感知功能完全丧失,有可能引发恶性心律失常,而对起搏器完全依赖的患者,也有可能会出现猝死。对起搏器植入术后1个月内或数月内出现上述临床表现者应怀疑穿孔的可能。
   (二)辅助检查:
   ①心脏X片:在X线下透视心脏,若发现起搏导线顶端超出心脏心外膜缘3mm以上即可诊断穿孔。
    ②体表心电图:正常情况下,右室心尖部起搏时表现左束支阻滞图形,当出现右束支阻滞图形时,必须排除心室穿孔。另外,起搏或感知功能不良也是术后诊断心脏穿孔的重要依据。必须注意:若术后出现起搏阈值的过度升高而无其他原因可以解释者,即使影像学检查无异常发现也应高度怀疑心脏穿孔,而不要简单诊断为“微脱位”,反复多次检查仍可发现穿孔的影像证据。
   ③超声心动图:心脏彩超检查不仅有助于识别电极导线是否穿出心肌,还可发现是否合并心包积液以及判断心包积液量的大小。
   ④螺旋CT检查:CT检查也可以识别电极导线是否穿出心肌,具有确诊价值,如图所示:

        A                  B
CT示(A图):电极导线穿出右室心尖部;(B图):为同一病人,心脏三维几何模型构建发现电极导线穿出右室心尖部。引自:Amir K Bigdeli, Andres Beiras-Fernandez, Ingo Kaczmarek et al. Vascular Health and Risk Management2010; 6:27-30
5 处理
   (一)处理原则:不同类型的起搏电极导线决定了不同的处理策略,原则上早期心脏穿孔(小于1个月)电极导线可以直接拔出,而晚期心脏穿孔(大于1个月)的电极导线不应直接拔出,这是因为术后超过30天以上时,电极周围的组织粘连较严重,若直接强行拔出,极易损伤周围心肌组织,造成出血或其他风险。
    ①早期穿孔:不论是主动固定电极导线还是被动固定电极导线的拔出最好在食道超声指引下,有心脏外科的支持下进行,一般情况下,多数患者均能安全拔出电极导线,无需开胸手术。被动固定电极的头端较大,且呈翼状,有倒叉,经静脉拔出时很容易损伤周围的心肌组织,而主动固定电极的头端呈螺旋状,在食道超声指引下可以较安全拔出,相对被动固定电极的拔出,并发症较少。
   ②晚期穿孔:对慢性穿孔的患者,由于电极导线与周围的心肌组织粘连牢固,直接经静脉拔出电极导线的危险性较高,潜在的并发症较多,为安全起见需有心脏外科及麻醉科的支持,最好在手术室内进行,晚期心脏穿孔的患者多需要外科开胸治疗。如果穿出的电极导线头端位于纵隔内,并且没有出血,经静脉拔出有困难,可以保留原电极导线,重新植入一条电极导线。
6 心脏穿孔的预防
   一旦发生心脏穿孔,无论怎样谨慎处理,都会有潜在的风险性,可能对病人的身体造成损害,因此积极预防心脏穿孔显得尤为重要。
   (一)起搏器植入前的病情评估:根据Mayo心脏中心的经验,对于术前使用激素、临时起搏电极导线、年龄较大、体重指数<20的患者,在植入心脏起搏器时需特别小心,尤其对术前使用激素者更需注意,术中的透视时间过长与心脏穿孔的发生也有一定相关性。另外对存在心肌病变(如淀粉样变)或致心律失常性右室发育不良者(右室心肌被纤维脂肪组织替代),在植入起搏器时也需小心操作。
   (二)术中预防措施:在植入主动固定电极导线时,应在多角度透视下仔细观察电极头端旋入的深度以防止穿孔。有作者建议:为减少心脏穿孔的危险性,术中可将电极导线植入房间隔或室间隔。避免术中的粗暴操作是减少日后发生心脏穿孔的重要措施。
   (三)术后程控随访:术后一周内的起搏测试非常重要,可以及时了解起搏器的感知和起搏功能,有助于发现早期的心脏穿孔。若术后出现起搏阈值的显著升高,应怀疑穿孔的可能性,可行心脏彩超、胸部X片等检查辅助诊断。
   总之,起搏电极导线引起心脏穿孔的并发症在临床上比较少见,但一旦发生,却具有潜在的很高的风险性,且临床处理比较棘手,必须充分认识到心脏穿孔的高风险性,发生后正确诊断并采取积极安全的处理措施。
                                    (陈刚)

参考文献
1 Crow EW. Myocardial perforation by a pacemaker catheter. J Kans Med Soc 1966; 67: 309
2 Bigdeli AK, Beiras-Fernandez A, Kaczmarek I, et al. Successful management of late right ventricular perforation after pacemaker implantation. Vasc Health Risk Manag 2010; 6:27-30
3 Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eranen HJ, et al. Complications related to permanent pacemaker therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22:711-720
4 Mahapatra S, Bybee KA, Bunch TJ, et al. Incidence and predictors of cardiac perforation after permanent pacemaker placement. Heart Rhythm 2005; 2:907-911
5 Polin GM, Zado E, Nayak H, et al. Proper management of pericardial tamponade as a late complication of implantable cardiac device placement. Am J Cardiol 2006; 98:223-225
6 Molina JE. Perforation of the right ventricle by transvenous defibrillator leads: prevention and treatment. Pacing Clin Electrophysiol 1996; 19: 288-292
7 Vlay SC. Complications of active-fixation electrodes. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1153-1154





    2012/2/8 13:00:51     访问数:1934
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