非血栓性髂静脉受压综合征的诊治

非血栓性髂静脉受压综合征(nonthrombotic iliac venous compression syndrome,NIVCS)是指髂静脉在汇入下腔静脉之前受到前方的髂动脉和后方的腰椎锥体压迫而产生的一系列症候群,主要表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、疼痛以及踝部溃疡等下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)的临床表现。髂静脉受压综合症产生的基础是右髂总动脉和左髂总静脉在各自起始部位的特殊解剖关系,但其确切的发病机制至今仍不清楚,较能接受的解释是:左髂总静脉被腰骶椎的生理性前凸推向前方,同时又被跨越其前方的右髂总动脉压向后方,长期的紧密接触及动脉搏动引起静脉壁的慢性组织反应,导致静脉腔内异常的纤维结构形成,从而造成静脉回流障碍和下肢静脉高压。随着髂静脉受压程度的加重和其他因素的诱发(如高凝状态、外伤、妊娠等),则易导致髂股静脉血栓形成, 髂静脉受压是髂股静脉血栓形成的主要解剖学因素。因此,尽可能早期治疗有血流动力学改变的NIVCS,这对提高下肢慢性静脉功能不全的治疗效果和预防该类患者深静脉血栓的形成具有重要的意义。

根据临床流行病学研究数据显示,在西方国家,髂静脉受压在有症状的左下肢CVI患者中的发现率高达90%。国人虽没有详细的临床流行病学研究资料,但我们通过下肢慢性静脉功能不全患者的顺行静脉造影发现,髂静脉受压综合症绝大多数发生于左下肢,其在左下肢非血栓性慢性静脉功能不全中的发生率约为17%,并且中青年女性占多数,其可能与女性患者生理解剖结构和怀孕妊娠有关。髂静脉受压在人群中如此高的发生率,但不表明所有髂静脉受压的情况都需要纠正性干预,如何确定需要进行治疗的NIVCS则具有重要的临床价值(即判断髂静脉受压是否已引起明显的血流动力学改变)。以往有人主张测定髂静脉受压段近远端的压力来判断髂静脉受压是否需要治疗,但临床实践和测压研究表明这种方法并不能准确判断髂静脉受压是否已引起明显的血流动力学改变(测压时患者往往处于平卧和静止状态,此时,静脉通过测支回流常处于代偿状态),因此,测压这种方法在临床上已基本弃用。也有应用髂静脉受压段50%的狭窄度来判断髂静脉受压是否需要进行治疗,但这种方法的准确性尚值得怀疑,首先,髂静脉受压段往往扁平增宽,一般影像图像上较难测定其狭窄度,此外,50%的狭窄度是高阻力动脉狭窄时出现血流动力学改变阈值(中阻力和低阻力动脉引起血流动力学改变的狭窄度分别是60% 和70%),静脉的血流动力学与动脉完全不同,目前还无法确定静脉狭窄到什么程度可以引起血流动力学改变。NIVCS的诊断方法目前主要由CTA、MRA、血管腔内超声及下肢顺行静脉造影等,其中血管腔内超声的诊断准确性最高(解剖形态学诊断),但它对髂静脉受压所引起血流动力学改变(功能性诊断)的判断效益有限。下肢顺行静脉造影诊断髂静脉受压综合症的敏感性不高,其特征是在造影片上可见髂内静脉、盆腔静脉侧支、骶正中静脉和腰深静脉一支或多支显影(间接诊断)。只有髂静脉受压出现明显的静脉回流障碍(侧支代偿开发),才能使其被静脉造影所诊断。因此,下肢顺行静脉造影诊断髂静脉受压综合症,往往表明髂静脉受压已引起明显的血流动力学改变,这类病人应需要积极的治疗。

   髂静脉受压综合征的治疗一直存在争论,早期该综合征大都采用保守治疗。由于髂静脉腔内异常纤维结构的存在及其引起的血流动力学改变,容易诱发静脉血栓形成,而大量的解剖及临床研究又提示该段静脉的血栓很难自然再通或通过药物溶解,从而在临床上产生较严重的后遗症,因此该症的外科治疗受到越来越多的重视。既往针对NIVCS的治疗方法主要有静脉成形术、静脉转流术、髂静脉松解术等,但由于静脉是一个低流量、低压力的系统,术后移植物转流桥极易发生血栓形成,而且上述开放性手术对患者的创伤大、恢复慢、预后差。相比传统开放性手术,血管腔内治疗因创伤小、术后恢复快、操作简便、并发症少等优势,且随着血管腔内治疗设备的改进、操作技术的进步、血管腔内治疗经验的积累以及适用静脉性支架的出现,使得血管腔内治疗NIVCS已成为常用的治疗手段。1995年,Berger等首次报道采用腔内治疗,即球囊扩张和支架植入的方法来治疗髂静脉受压综合征,获得了满意的近期疗效。血管腔内治疗直接作用于病变段,既支撑静脉腔以避免被动脉和腰骶椎压扁,同时通过扩张管腔解除了腔内异常结构所引起的狭窄,与传统手术相比腔内治疗更符合人体正常的解剖和生理。NIVCS的腔内治疗方法:患肢股静脉顺行穿刺置入带标尺的猪尾巴导管于髂外静脉,正侧位片造影显示髂外静脉、髂总静脉及下腔静脉,明确髂静脉受压程度和位置,测量受压髂静脉近远端直径和长度,取10~14 mm的球囊扩张后选择合适直径和长度的支架(Wallstent,Boston,12 ~16 mm),支架的长度超过髂静脉受压段,多选择6 cm以上支架,近端进入下腔静脉5~10 mm,以不接触对侧下腔静脉管壁为宜,对部分患者不易确定对侧下腔静脉管壁,可通过置造影导管至对侧髂静脉造影来定位,在透视下释放支架后再次造影确定支架的位置和血流情况。血管腔内治疗操作较为简易,但针对该综合征的特殊性,操作过程中有以下几点值得注意。(1)病变髂静脉腔内异常结构的主要组织构成是胶原纤维和纤维细胞,因此其物理特性上缺少弹性和伸展性,扩张的管壁极易回缩,因此球囊扩张后的支架植入十分必要。由于病变的髂静脉往往难于扩张至正常管径,过度的张力会导致管壁破裂,因此选择直径略大于球囊且张力相对较小、柔顺性好的支架可以使操作更安全,不必苛求将病变段扩张至正常管径。(2)髂静脉受压综合征的左髂总静脉病变段可分隔成多个通道,因此造影导管、球囊导管和支架输送装置保持在同一位置的导丝上操作十分必要,这样可以保证支架放置与球囊扩张为同一个通道,同时也避免了反复输送导管、导丝对血管内膜的损伤。(3)左髂总静脉病变段与下腔静脉邻接,为有效地治疗病变段的近心端和预防动脉搏动引起支架挤压性移位,可将支架近端0.5~1 cm置入下腔静脉。(4)髂静脉受压综合征合并肺栓塞的病例文献鲜有报道,因此,NIVCS腔内治疗前无需预置下腔静脉滤网。但是对于髂静脉受压综合征继发下肢急性静脉血栓形成的病人,如行手术取栓(或导管溶栓)结合腔内治疗者,可预置下腔静脉滤网,这样可避免腔内治疗过程中残余新鲜血栓脱落引起肺栓塞。


    2012/2/8 11:34:19     访问数:1397
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