血浆脑钠肽水平在中危非ST段抬高急性冠状动脉综合征早期介入治疗中的价值

作者:郭航远[1] 彭放[1] 刘龙斌[1] 池菊芳[1] 
单位:浙江省绍兴市人民医院[1]
 关键词:BNP ACS   
   【摘要】 目的 探讨早期血浆脑钠肽(BNP)水平测定在中危非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者治疗方案选择中的指导价值。方法 入选129例中危NSTE-ACS患者,所有患者入院时测定血浆BNP水平。检查介入治疗术前及术后1年随访的超声心动图指标包括左室舒张末期容积、左室收缩末期容积、左室射血分数、室壁运动指数和Tei指数。结果 在BNP值≥80ng/dl的患者介入治疗后1年左室舒张末期容积、左室射血分数、室壁运动指数和Tei指数术前改善;其中Tei指数的改善程度早期介入治疗(症状发作至行PCI的时间<48h=优于延迟介入治疗(症状发作至行PCI的时间≥48h)。BNP值<80ng/dl的中危NSTE-ACS患者无论是早期介入治疗还是延迟介入治疗左室舒张末期容积、左室收缩末期容积、左室射血分数、室壁运动指数和Tei指数PCI前和术后1年无明显差别。结论 在BNP值≥80ng/dl中危NSTE-ACS患者介入治疗能改善患者一年的心功能,早期介入治疗优于延迟介入治疗。在BNP值<80ng/dl的患者中介入治疗的价值尚有待商榷。
   Evaluation of B-type natriuretic peptide in early percutanous coronary artery intervention therapy for non-ST elevation acute coronary syndromes YANG Biao, GUO Hangyuan, CHI Jufang ,et al. Department of Cardiology, Shaoxing People’s Hospital, Zhejiang, 312000, China 
   [Abstract] Object To evaluate the value of circulating level of BNP in early therapy of non-ST elevation acute coronary syndromes. Methods 129 patients with NSTE-ACS were enrolled. Circulating BNP level was measured when each patient arrived at the emergency room. In hospital all patients underwent PCI in spite of contraindication. LVDD, LVSD, LVEF, WMI and Tei index were measured using Doppler echocardiography before PCI and after one-year follow-up. Result Compared with before PCI, After one year follow-up, LVDD, LVEF, WMI and Tei index improved in those patients with BNP ≥ 80ng/dl, and improving amplitude in those patients underwent early PCI (<48h= is higher than that in those patients underwent delay PCI (≥48h). There were no different between before PCI and after one-year follow-up on LVDD, LVSD, LVEF, WMI and Tei index. Conclusion In those patients with BNP≥80ng/dl, heart function evaluating with echocardiography was improved after PCI therapy, especially in those had early PCI.
   前 言
   脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)是一种主要由心脏产生的神经内分泌激素,心室壁张力的增高和心肌缺血可导致心肌细胞对BNP的分泌增加。在非ST段抬高急性冠状动脉综合征(non-ST-elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)患者,血浆脑钠肽水平与患者近、中、远期不良事件的发生率有关,是NSTE-ACS患者预后评估的独立预测因子[1,2]。BNP水平增高的急性冠状动脉综合征患者10个月死亡的风险增高2-3倍[3]。目前国内外有一些研究已分析了利用入院时血浆BNP水平选择治疗方案对非ST段抬高急性冠状动脉综合征预后的影响,但得出的结果并不一致[4]。
   本研究的目的是在原有研究的基础上,评价在中国人群中血浆BNP水平测定在中危NSTE-ACS患者早期PCI治疗中的指导价值。 
   研究方法
   研究对象:
   本研究共入选2008年1月至2008年12月间入住本院的同意行经皮冠状动脉介入治疗(percutanous coronary intervention, PCI)的中危NSTE-ACS患者约129例为受试组。所有患者的GRACE评分在85~133之间[5]。其中男性84例,女性76例;平均年龄71±8岁。NSTEMI61例,UA68例。依据脑钠肽水平和症状发作至行PCI的时间分为四组:组1(n=31) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组2(n=33) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h;组3(n=32) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组4(n=33) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h。病人的基础特征见表1。
   入选标准:不稳定型心绞痛定义为①初发劳力型;②恶化劳力型; ③静息心绞痛;非ST 段抬高心肌梗死定义为休息时胸痛,伴ST段压低和血清肌钙蛋白T(TnT)或肌钙蛋白I(TnI)增高超过正常上限的两倍。将症状发作至行PCI的时间<48h定义为早期PCI;症状发作至行PCI的时间≥48h定义为延迟PCI。
   排除标准:排除冠状动脉造影提示冠状动脉弥漫病变不宜行PCI治疗,或冠状动脉主要分支腔直径狭窄程度均小于70%,ST段抬高的急性心肌梗死,瓣膜病,心肌病,收缩功能失调,射血分数<50%,或伴有肾、肝疾病或恶性肿瘤。 
  表1 患者基础临床特征


注:组1(n=31) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组2(n=33) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h;组3(n=32) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组4(n=33) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h。LVEF=左室射血分数;WMSI=室壁运动指数;LVDD=左室舒张末期内径;LVDS=左室收缩末期内径;*与组1相比P<0.05;#与组2相比P<0.05。

研究方法
所有入选患者入院时测定血浆BNP水平(微粒子酶免疫分析法测定,Abbott AXSYM),hs-CRP(BN-2,免疫散射比浊法),CK-MB(Abbott AEROSET,酶法),TnI(IMMULTTE-1000,固相、竞争化学发光酶免疫检测)。
经皮冠状动脉介入治疗:所有受试组患者入院后均经股动脉或桡动脉行PCI治疗,术后受治血管段残余狭窄≤25%为手术成功 。
超声心动图评价:在PCI术前及PCI术后1年超声心动图检查。左室舒张末期容积、左室收缩末期容积和左室射血分数采用双平面Simpson法测定[6]。室壁运动半定量分析方法,按照美国超声心动学会16段心肌节段分法,脱机对比分析静息状态下各节段室壁运动,并进行室壁运动评分:室壁运动正常为1分,室壁运动减弱为2分,室壁运动消失为3分,矛盾运动为4分,室壁瘤为5分。以此计算室壁运动指数(WMI),即WMI=所有各节段的计分之和/所观察的节段数[6]。正常时为1,大于1表示有室壁运动异常存在。多普勒间期用二尖瓣流入血流和主动脉瓣流出血流测量, Tei指数为等容收缩时间加等容舒张时间除以射血时间[7]。所有超声心动图指标由一名经验丰富、不了解患者病情的超声医师评价。
药物治疗:所有入选患者术前予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类静脉或口服、ACEI、β-阻滞剂治疗;术中抗凝用50~70IU/Kg肝素;术后皮下注射低分子肝素7天,服用阿司匹林终身、氯吡格雷6~9个月。
统计分析:用Excel建库,用SPSS 12.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示,采用单因素方差分析。

结 果
1. 入选对象的基础临床特征见表1。各组之间在性别、年龄、体重指数、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症及超声心动图心功能指标如左室射血分数、Tei指数、室壁运动指数、左室收缩末期内径和左室舒张末期内径上无明显差别。入院时组1和组2与组3和组4相比CRP、CK-MB和TnI值有统计学差异。入院时组1与组2相比,组3、组4相比CRP、CK-MB和TnI水平无明显差异。
2. 各组入院时和1年后超声心动图指标变化情况见表2、表3。
表2 术前及随访1年各组心功能指标

注:组1(n=31) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组2(n=33) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h;组3(n=32) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组4(n=33) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h。LVEF=左室射血分数;WMSI=室壁运动指数;LVDD=左室舒张末期内径;LVDS=左室收缩末期内径。*与术前相比P<0.05。

表3 PCI治疗前后Tei指数变化情况

△Tei指数 0.15±0.05# 0.21±0.04* 0.05±0.03*# 0.04±0.02*#
注:组1(n=31) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组2(n=33) BNP值≥80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h;组3(n=32) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间≥48h;组4(n=33) BNP值<80ng/dl,症状发作至行PCI的时间<48h。*与组1相比P<0.05;#与组2相比P<0.05。

讨 论
   非ST段抬高的急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死。虽然两者有着相似的临床症状和病理生理过程,但病情的严重程度大不相同。从而使不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死,死亡和主要心脏缺血事件的发生率明显不同。在TIMI Ⅲ研究中,死亡和再次心肌梗死的发生率分别是2.5%和2.9%。
   危险分层为不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死提供了一个准确的评估病人预后的有用的方法。无论是目前的ACC/AHA关于UA/NSTEMI指南还是ESC指南,都根据患者随后的不良心血管事件将NSTE-ACS患者分为低危、中危和高危组;并建议高危患者可选择早期介入治疗,但是对于低危女性患者建议保守治疗[8]。目前有20多个临床试验采用介入治疗和保守治疗对于NSTE-ACS患者预后的影响进行了评估,但是结果不统一[4]。
   血浆BNP水平是ACS患者危险分层的指标之一。国内外已有少数临床研究对BNP在NSTE-ACS患者治疗中的价值进行了评估,但早期BNP测定有用性尚有待商榷。在蒋晨阳等[9]观察了血浆BNP在评价ACS患者早期PCI中的价值,将949例ACS患者分成BNP≥80pg/ml和BNP<80pg/ml组;按发病时间分为:≤6小时为早期PCI,>6小时为延迟PCI。结果表明:BNP≥80pg/ml组患者接受早期PCI的1月和6月内死亡率、心衰发生率明显低于延迟PCI,但两者的急性心肌梗死或ACS复发率没有明显差异;BNP<80pg/ml组患者早期和延迟PCI的1月和6月内心衰发生率、急性心肌梗死或ACS复发率没有明显差异。另外一项也研究表明血浆高BNP(>80pg/ml)的ACS(包括UA、NSTEMI和STEMI)患者的心力衰竭发生率和死亡率明显高于正常BNP水平(≤80pg/ml)患者,早期血管再通术(PCI或CABG)明显降低了它们的发生率,但对正常BNP水平没有什么影响[10]。
   上述两个研究的结果与本研究的结果相似,在本研究中BNP水平增高的患者1年随访后超声心动图心功能指标(LVEF, Tei指数)早期介入治疗组由于延迟介入治疗组,而在BNP水平低于80ng/dl的患者中早期介入治疗和延迟介入治疗对心功能的影响没有明显差别。
   但是,在Morrow DA等[11]的研究中,在6个月时,与保守治疗比较,非ST段抬高ACS患者早期介入治疗降低了30%的死亡和心肌梗死相对危险性;当以BNP为基线进行危险分层时发现当BNP高水平时(BNP大于80pg/ml)介入治疗和保守治疗死亡率、心肌梗死或因ACS再入院情况没有明显差异。仅高cTnI患者介入治疗后的死亡率或复发缺血性事件的风险降低,而与BNP无关。上述研究结果与本研究结果的不同的原因可能与入选患者和评判指标不一致有关。
   结 论
   在中危NSTE-ACS患者中,BNP值大于80ng/dl的患者PCI治疗术后1年随访心功能情况较术前改善;早期介入治疗组(发病48小时内)心功能改善情况优于延迟介入治疗组(PCI时限大于48小时);BNP值小于80ng/dl的中危NSTE-ACS患者无论是早期介入治疗还是延迟介入治疗,介入治疗前及术后1年超声心动图心功能指标没有明显变化。

参考文献
1. Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, et al. N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol, 2002; 40: 437–445.
2. Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for dynamic risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Circulation, 2004; 110: 3206–3212.
3. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:1014–1021.
4. R Khalill, L Han, C Jing, He Quan. The use of risk scores for stratification of non-ST elevation acute coronary syndrome patients. Exp Clin Cardiol 2009; 14: e25-e30.
5. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291:2727-2733.
6. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography: American society of echocardiography committee on standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 358 – 367.
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8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al.; Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/ Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction. JAm Coll Cardiol. 2007; 50: el-el57.
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11. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, et al. Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIMI 18. J Am Coll Cardiol; 41(8): 1264-72.


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