腹主动脉瘤的开放手术与腔内治疗

【摘要】腹主动脉瘤(AAA) 是最常见的主动脉瘤,因为病变进展会导致动脉瘤破裂,其死亡率高,因此主张积极进行干预治疗。目前的治疗方法主要有传统的开放手术、近些年发展迅速的腔内隔绝术。经过近年国内外的相关临床试验及荟萃分析发现这两种治疗方法各有优势和缺点,尽管腔内治疗的技术在提高,治疗范围在扩大,并发症在减少,但是国内外的研究结果和我院经验均显示开放手术仍具有不可替代的地位。

动脉瘤破裂的救治困难,常导致患者死亡,人们救治动脉瘤的道路曲折,尝试过多种方法,随着上世纪50年代人工血管的出现,腹主动脉瘤的开放手术(OR)逐渐成熟,经过多年来的不断改进,手术死亡率已由20年前的40~50%降低到5%以下[1,2]。OR经受了半个多世纪的考验,为动脉瘤的治疗积累了宝贵经验。然而传统手术创伤大,使得许多合并脏器功能障碍的动脉瘤患者不能承受该疗法而死亡,因此,当腔内隔绝术(EVAR)这种微创的治疗方法出现之后就在临床上得到广泛的运用,该方法的治疗水平不断提高。

但是如何把握两种治疗方式的适应症?EVAR还存在什么问题?EVAR是否能拯救所有的AAA患者? EVAR能否比OR更能降低AAA的死亡率和并发症? 两种方法的近远期疗效如何?现结合文献资料和我科研究及个人经验对以上问题进行比较分析,探讨OR在AAA治疗中的地位。

1  从治疗的适应症探讨OR的地位

Pei Ho[3]荟萃报告了27个相关研究,共纳入7226例AAA患者,其中4 167人接受EVAR治疗,3059例接受OR治疗。这些研究中,有不少是随机对照试验,如EVAR试验是英国关于AAA腔内和传统手术比较的一个多中心随机对照临床研究(1999~2003),包括EVAR试验1和EVAR 试验2;又如DREAM试验即荷兰随机化腔内腹主动脉瘤治疗计划(2000~2003)。另外关于两者的研究还有美国的OVER临床试验和于今年年底即将有结果的法国ACE研究。

在临床工作以及文献中可以发现,从治疗AAA的目的来看两种治疗方法的适应症有许多相同之处,因为都是预防动脉瘤破裂或是对已破裂的AAA进行修复,所以要看是否合并有动脉瘤的临床症状,瘤体直径的大小、动脉瘤的增长率(每年不能超过11%)或是否有动脉瘤破裂的先兆等。

但是两种方法又各有其局限性。OR治疗方法受不稳定心绞痛、近期心肌梗塞等心脏疾病、呼吸系统疾病以及年龄等因素影响较大。EVAR对动脉瘤解剖条件要求高,瘤颈过度扭曲(主动脉肾上段与瘤颈夹角≥60°)、动脉瘤瘤颈过短≤10mm、瘤颈的严重钙化、瘤颈内膜附壁血栓形成、髂动脉狭窄、钙化等均造成治疗困难。除此之外,年龄小于18岁、怀孕或哺乳、患有Marfan’s综合征等先天性变性胶原病都是腔内治疗的难点甚至禁忌。Pei Ho[3]的报告认为EVAR创伤小于OR,适合高危患者,但对于AAA的形态学有较高的要求。对于不能行介入治疗的复杂动脉瘤;年轻,估计寿命较长的腹主动脉瘤患者;破裂的腹主动脉瘤患者仍应进行传统的开放手术。我院关于比较两种方法在腹主动脉瘤治疗的研究[4]中采用的原则也与以上相同,取得了好的临床效果。

2  从两种治疗方法的并发症探讨OR的地位 

按发生的早晚分类,分为早期并发症和中晚期并发症。早期并发症是指在同一次住院期间或术后30天内发生的并发症,包括术中失血、输血量、早期的二次干预率、EVAR术中中转开腹。中期并发症一般指术后30天或者第一次出院后发生并发症,超过三年的为晚期并发症。中晚期并发症主要包括再手术率、移植物的并发症等。

传统手术时血流动力学变化大,而老年患者、尤其是有心肾等基础疾病的患者,各器官的功能储备差,因此在术后发生气管插管拔管困难、心肌缺血、呼吸道感染的几率会增加。OR要求术野暴露清楚,游离创面大,有可能带来肠道的缺血症状。腔内手术对胃肠道影响小,术后胃肠功能恢复快;呼吸影响小,呼吸障碍的发生率降低;另外EVAR切口小,伤口感染机会减少,手术切口并发症的发生率降低,因而从以上治疗的早期过程可以看出,传统手术围手术期的并发症要高于腔内治疗。

2.1 术中失血、输血量

目前几乎所有的研究结果均表明腔内组失血量明显减少,据国外统计EVAR的失血量为96~641ml,OR为783~3400ml,由此可知传统手术因失血量大使输血可能性和输血量要明显增加,而腔内组则不需要或需要很少量的血液输入[3]。

2.2  早期的二次干预率

即指在同一次住院期间或术后30天内发生的再次外科干预。腔内组发生的相对危险度RR值为2.03(95%CI 1.04~3.95,P=0.04),表明腔内手术较传统手术有更多的早期再干预率[3]。

2.3  EVAR术中中转开腹:对于一些术前通过影像学检查认为可以进行EVAR的AAA患者,在术中可能会出现操作困难、支架无法释放、导丝导管异常,因此术中存在中转行OR的可能性,这一点说明若要开展腔内治疗一定要具备血管外科开放手术的条件和能力,不能单纯追求微创而进行EVAR。

2.4 再手术率

再次手术的内容包括处理解决支架内漏问题导致不良后果、动脉瘤继续增大需开腹手术、处理支架移位导致的邻近及远端血管堵塞等。EVAR试验结果表明腔内和开放手术组的再手术率分别为20%和6%,P<0.0001[5]。DREAM试验显示二者的指标各为17%和6%,P=0.03 [6]。不同地区有试验结果的相似研究均得出一致的结论,值得我们思考和研究。数据说明中晚期的外科干预率腔内治疗明显增高,这不仅增加了患者经济和精神负担,而且增加了医务人员的工作量,有产生医疗纠纷的隐患。

2.5  移植物的并发症

支架相关的并发症有放置不精确、扩张困难/球囊破裂、插入和拔出困难、各型内漏的发生、支架内血栓的形成、支架移位、支架断裂、动脉瘤的破裂等。相对而言OR的大动脉人工血管并发症要少一些,如血栓、人工血管感染、肠道内瘘等。随着技术的进步,Pitton MB统计10年的腔内治疗结果发现,在内漏<10%不影响瘤体的缩小和并发症的发生[7]。

3  从死亡率和生活质量及成本效益探讨OR的地位

3.1  术后30天死亡率

有20多个研究报道了术后30天死亡率,其中EVAR实验的30天死亡率在腔内手术组为1.7%(9/531),传统手术组为4.7% (24/516),p=0.009[8]。DREAM试验的结果是腔内手术组为1.2%,传统手术组4.6%,p=0.01[1]。此外还有多项研究得出类似结果显示EVAR在该项指标上的优越性[3],说明EVAR的优势所在。

3.2 任何原因致死率和动脉瘤相关死亡率

EVAR试验结果表明任何原因致死率在腔内和开放手术组的发生分别为26%和29%,P=0.46;动脉瘤相关死亡率分别为4%和7%,P=0.04[5]。Lovegrove 荟萃21178例AAA患者发现腔内修复和开放手术总体死亡率无差别(0.94 ,95%CI 0.75~1.13) [9]。DREAM 试验显示任何原因致死率二者的指标各为10.3%和10.4%,P=0.86;二年后动脉瘤相关死亡率开放手术组为5.7%,腔内手术组为2.1%,P=0.05[1]。与OR相比,EVAR在各类原因导致的死亡率方面没有优势,有更多的并发症和再次治疗,然而腔内手术确有3%左右的动脉瘤致死率的降低。有必要进行长期随访观察和更详尽的评价。

3.3 生活质量和成本效益

EVAR试验中术后3到12个月之间,传统手术组的生活质量要低于腔内治疗组,但是12个月之后,两组间的健康生活质量评分差别是可以忽略的[5]。在生活质量方面,Dream试验显示在术后六个月内二者无差异。27个临床试验中多数研究侧重于短期临床效果和细节方面的报道,对于中长期效果仅有15个研究涉及,EVAR在中期效果方面优势尚未显示。EVAR试验中在治疗费用方面患者4年的平均住院费腔内治疗为13,257英镑,传统手术为9,946英镑,相差3,311英镑。安贞医院223例腹主动脉瘤患者中[4]开放手术组住院期间总费用为5.82±2.04万元,腔内修复组为12.46±4.97万元,二者相比有显著性差异(P<0.01),而且随访期间腔内治疗组需要复查CTA,以及复查频率较手术组高,因而也有更高的花费。腔内修复组明显高于开放手术组,这其中主要差距来自于人工耗材,这也是我国国情的具体体现。在西方发达国家医务人员的人力费用明显高于医疗耗材费用,而我国患者的住院费用中医务人员的人力费用只占相当小的比例,而绝大部分的花费来自于医疗耗材和药品。因此在我国EVAR的成本效益明显差于OR。

EVAR作为微创的方法治疗主动脉扩张疾病的显著优势是创伤小、30天死亡率低、住院时间短、出血输血少、术后心肺并发症少、结肠缺血少、术后恢复快。从短期效果看,EVAR是很好的选择,然而它早期存在二次再干预发生率高、移植物并发症多,如内漏、堵塞、移位等缺点。另外对于年老体弱不适合传统手术的患者,腔内手术和保守治疗相比,术后死亡率有显著的增高。大约有超过20%的患者不适合EVAR,目前尚不能以EVAR完全取代OR,腔内手术不仅不能提高存活率,而且需要更多的观察和再次治疗,实质上增加了治疗费用。因此进一步的随访和改善这些患者的一般状况是EVAR术需优先考虑的重要因素[10]。

总之,无论腔内治疗还是手术治疗,它们都有着不断发展和改进的过程,Mani K今年6月统计了近20年来12834位AAA患者,不论手术方式的不同,AAA的总体治愈率在逐年增高[11]。我们应当根据自身的技术力量和具体条件,严格掌握手术指征,客观地评价两种治疗方法,既要努力提高腔内技术,同时更不能丢弃传统开放手术治疗,只有这样才能在必要时将两者有机结合起来进行创新的杂交手术,根据实际情况针对不同患者进行个体化治疗,为腹主动脉瘤的治疗迈上新的台阶。


    2012/1/14 13:57:20     访问数:761
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