慢性完全闭塞病变介入与中医药干预策略

冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO,chronic total occlusion lesions)是指冠状动脉100%闭塞且闭塞超过3 个月的病变。CTO 病变行介入治疗(PCI)技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高,故被认为是目前冠脉介入领域最大的障碍和挑战。近年来通过各国心脏介入专家的广泛交流与合作, CTO 专用器械研发、PCI 手术技巧等方面都取得了很大的进展。鉴于冠心病CTO的病理特点和中医病机变化,笔者认为在CTO 围手术期及手术后的药物治疗,应施加中医药干预,希望获得近期和远期的良好效果。

1CTO 介入开通意义

与急性冠脉完全闭塞不同,慢性完全闭塞病变者通常表现为稳定型心绞痛而不是急性心肌梗死或者急性冠脉综合征的表现。相当一部分CTO 患者建立了侧支循环,但是这些侧支循环只能提供相当于冠脉狭窄90~95%的前向血流,也仅仅有助于维持心肌存活和预防静息状态下的心肌缺血。因此,这些侧支血管仍然不能提供足够的血流,从而导致患者发生劳力性心绞痛,活动能力受限,生活质量下降。对于某些特殊病变的病人,还会带来生命危险,例如2 支冠脉病变,一支CTO,另一支狭窄病变的血管若发生急性闭塞就可能致死。研究表明,CTO 再血管化后,可以改善患者心绞痛症状,增加患者活动能力,改善心功能,减少搭桥手术及患者无事件生存率。

2CTO 病理特点

CTO 通常由冠脉粥样斑块开始,斑块呈渐进性增长,然后斑块破溃两端形成血栓,随着时间的推移,血栓机化、纤维化并有钙质沉着,最后在斑块的两端形成纤维帽,导致管腔的完全闭塞。病理学研究证实,斑块近端纤维帽的致密度高于远端纤维帽,这也是开展逆行导丝技术的理论基础。斑块的特征为不同程度的钙质沉着、炎症细胞浸润和血管新生。这些炎症细胞包括巨噬细胞、泡沫细胞和淋巴细胞。炎症细胞充斥血管的内膜、中膜和外膜。血管新生包含三种:①自身桥侧支滋养血管形成;②斑块内的血管新生;③与闭塞血管平行微血管形成。后者为介入开通CTO 提供良好的路径。

3、中医病机认识

中医古籍无冠心病病名,但对于心脉痹阻不通引起的症状有诸多记载,如“胸痹”、“心痛”。《素问·举痛论篇》指出:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛”。张仲景《金匮要略》立“胸痹心痛短气病脉证治”专篇,着重指出了胸痹的病机是“阳微阴弦”,当“责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者”。“阳微阴弦”几乎成为后世论述冠心病的主要病机,温阳散寒几乎成为后世论治冠心病的主流治法。然而,《内经》及历代医家论述也不乏热邪致心痛的记载。热邪与胸痹心痛相关,首见于《内经》。《素问·刺热篇》曰:“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛。”在临床实践基础上,后世医家也明确提出心痛有部分属热证的理论。《诸病源候论·心痛病诸候》“其久心痛者,是心之支别络脉,为风邪冷热所乘痛也。”且进一步指出“三、心悬急懊痛候。……其痛悬急懊者,是邪迫于阳,气不得宣畅,壅瘀生热,故心如悬而急,烦懊痛也。”首次阐明壅瘀生热的心痛病机性质。金元·刘完素说:“暴病暴死者,属火。”说明心脑血管一类疾病具有火邪致病之特点:急骤性、凶险性、易侵袭阳位。清代·陈士铎《辨证录·心痛门》云:“人有心痛之极,苦不欲生,彻夜呼号,涕泗滂沱者,人以为火邪作祟也。然致此火邪犯心者,何故乎?盖肝气之郁而不舒,木遂生火以犯心矣。”补充了情志郁结化火犯心之病机说。《傅青主男科·卷下·心腹痛门》“心痛之症有二,一则寒气侵心而痛,一则火气焚心而痛。”《医林改错》又曰 “血受热则煎熬成块”,明确指出寒邪、热邪均可致血瘀导致血脉不通。可见,冠心病的基本病机不仅存在阳虚寒凝血瘀,还应包括火热煎熬致瘀。心脉瘀阻是其共同的基本病机。但是由什么原因引起心脉瘀阻?一般认为,由于寒邪内侵、情志失调、饮食不当,或年老体虚、肾气渐衰所致。路志正认为,其病因病机已不止“阳微阴弦”,即使胸中阳气不亏,在饮食、情志等因素作用下也可发生冠心病,病机特点是素体阳盛,由于饮食不节,致纳运不及,聚湿生痰,蕴而化热,湿热上蒸。丁书文等在总结现代人生活方式的基础上,提出了心系疾病的热毒学说,认为气候环境、饮食结构、工作生活习惯、体质等较以往有所不同,易导致火热之邪;同时体内脂、糖、浊、瘀等毒蓄积蕴结,变生热毒,邪气亢盛,败坏形体,损伤心及心络,导致冠心病的发生发展,并具有病变复杂、骤发性烈、凶险善变、虚实夹杂、顽固难愈等毒邪致病的特点。陈可冀院士认为心脑血管血栓性疾病,传统中医药学多将其病因病机归于“血脉瘀阻”的范畴;但组织坏死、过氧化应激损伤、炎症反应等病理改变,远非单一“血瘀”病因所能概括。根据传统中医“毒”邪病因的认识,心脑血管血栓性疾病发病当存在“毒”邪致病或“瘀”、“毒”从化互结致病的病因病机。注重“瘀”、“毒”病因在心脑血管血栓性疾病发病过程中的相互兼夹、相互从化,探索中医治法方药,对丰富心脑血管血栓性疾病的中医病因学,提高临床疗效,具有重要意义。

4CTO 介入的基本原则

对于CTO 的处理,需遵循一些基本原则。术者要充分评估患者临床情况(例如:心肾功能,侧支是否建立,远端是否有冬眠的存活心肌等等),反复地仔细地阅读冠脉造影结果。对于适合进行PCI治疗的患者,应该结合该患者的冠脉解剖特征,选择如XB、EBU、RBU、MAC、AL 等指引导管,以提供较强的被动支持力。此外,最重要的是选择合适的导引导丝,采取循序渐进,逐渐增加导丝尖端硬度的原则。为了加强对导引钢丝的方向调整和支撑常常需要使用微导管或OTW 球囊。此外,要求术者具有良好的心理状态、体力、耐心和奉献精神。

5CTO 常用介入技术方法

5.1、对侧冠脉造影对侧冠脉造影在观察导引钢丝是否到达真腔决定介入治疗方案至关重要。尽管我们不需要对所有的CTO 病变都要进行对侧冠脉造影,但是该方法对判断闭塞远端血管形态、闭塞段长度、闭塞血管的大致走向和导引钢丝前进方向正确与否起着非常重要的作用。

5.2、子母导管技术( a child in a mother technique) 通过操控导管、深插技术可提高主动支撑力。5Fr 导引导管被动支持力很弱,但适于深插获得主动支撑;此外,子-母导管技术将5Fr 导引导管置于6Fr 或以上导引导管中,有利于提高导管的主动支撑力,而且随着5F 导引导管的深入,整个导管系统获得的支撑力也相应提高。

5.3、微导管或OTW 球囊技术 通过微导管或OTW 球囊技术可以调整导引钢丝的方向,加强对

导引钢丝的支撑。在逆行导引钢丝技术中,尽管微导管可以更好地与导丝咬合从而更加顺滑地通过侧支血管。微导管对于侧支血管损伤更小。

5.4、球囊锚定技术(balloon anchoring technique) 球囊锚定技术常见于慢性闭塞病变处理,通常是将球囊锚定于病变近段分支血管。最初球囊锚定技术是将软导丝送入分支血管,缘送锚定球囊于分支血管内,以4~8atm 扩张。球囊锚定后轻轻回拉球囊导丝,这样可以大大增强主支内器械前送支持力。也可以在球囊扩张下,行导引导管深插操作。对于较长的慢性闭塞病变,可以在病变内行球囊扩张锚定,但是需要注意避免假腔形成。

5.5、平行导丝(Parallel wire)技术是指当导丝进入假腔后,保留导丝于假腔中作为路标,换另一根导丝,以假腔中的导丝为标志,尝试从其它方向进入真腔,避免再次进入假腔。“Seesaw 技术”与“平行导丝技术”方法相近,以第1 根进入假腔的导丝作为路标,调整第2 根导丝方向;如第2 根导丝亦进入假腔,则以其为参照,退回第1 根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进,如此反复,两根导丝互为参照,直至进入真腔。

5.6、多导丝斑块挤压(Multi-wire plaque crushing)技术 由国内韩雅玲教授首先提倡,主要适用于导丝成功通过闭塞段而球囊通过失败时。保留原导丝在真腔内,沿原导丝路径再插入1~2 根导丝以挤压斑块,然后撤出后插入的导丝,使闭塞病变处缝隙变大,有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术的特点在于安全、效果好,且受血管本身条件限制少。

5.7、逆向导丝(Retrograde wire)技术 适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝(多为软导丝如Asahi 公司的Fielder 或者Xtreme),经逆向侧支循环到达闭塞段远端。大多数情况下,多选用间隔支作为侧枝血管通路,侧枝血管选择的要点是血管走形要直,管径大小相对次要。其优点在于即使侧支毛细血管穿孔,仅形成间隔血肿而不至于形成心包填塞。常用的方法有对吻导丝技术和逆向扩张技术。逆向导丝技术目前不宜作为CTO-PCI 的首选策略,仅应作为正向开通CTO 病变失败后的备选策略,在实际应用中应当严格掌握适应证。

5.8、经血管内膜下重入真腔技术指人为制造一段血管夹层,使导丝通过内膜下到达另一端血管真腔,其技术难度较操纵指引导丝通过坚硬的病变明显降低。

6CTO 面临的问题与中医药干预策略

开展CTO 的介入治疗要求某些特殊技术、操作水平比较高,不易普及。我们应强化技术交流与培训,促进中医医院CTO-PCI 技术水平的普遍提高。不同种类DES 治疗CTO 病变的长期疗效尚缺乏对照性研究资料,有待组织国内、外多中心临床研究加以明确。日本学者发表的DOCTORS 随机对照CTO-PCI 研究显示,DES 植入前行斑块销蚀可显著减少术后1 年的MACE(major adversecardiac events, MACE),为利用现有成熟技术提高CTO-PCI 的长期疗效提供了新思路。CTO-PCI的长期临床疗效尤其是对生存获益的影响还需认真评估,不同临床基线特征及缺血部位可能对CTO-PCI 的长期疗效造成不同影响,值得深入探讨。CTO-PCI 手术时间长、造影剂用量多、X 线曝光量大,可能增加患者造影剂肾病、放射性皮损、冠脉穿孔等并发症风险,对长期从事CTO-PCI 的术者健康亦可带来不利影响,有必要通过技术改进缩短手术时间、减少造影剂用量和X 线曝光量,对如何适时停止手术亦需作深入探讨。此外,如何提高其效价比的研究在我国目前国情下尤其重要。CTO-PCI 是一项需要奉献的事业。只有在知识、经验、器械、技术方法、术者心理状态与精力、人员配备全方位做好充分准备的情况下,才可提高CTO-PCI 的成功率。虽然古代中医没有象现代中医可以透过X 线技术望诊冠脉病变,但是古代中医为我们治疗CTO提供思路。唐容川在《血证论·脏腑病机论》曰:“火结则为结胸,为痞,为火痛;火不宣发则为胸痹。”“病在火脏宜寒凉!”。清代·栗园浅田(日本)《先哲医话》也谈道:“《金匮》胸痹心痛之治方,多用桂枝、附子。而浇薄之世,人民黠而多欲,以郁蒸气火,故可芩连者多,可桂附者少。宜勿详其证候而误之。” 清代·丹波元坚(日本)《杂病广要·胸痹心痛》明确指出心痛治疗需分清寒热,如“大凡痛甚者脉必伏,且有厥冷昏闷、自汗寒热之证,切不可疑为虚寒,即投温补,宜究病因而施治,方为无失”。国医大师邓铁涛提出冠心病的基本病机为气虚痰瘀闭阻心脉,认为“相火为元气之贼”,“壮火食气”,桂枝、附子一类火热有毒之属,不可长服多服;主张用温胆汤加益气活血之品,并认为此方可以长服多服。邓老结合自己丰富临床经验,善用温胆汤加味,认为后者似优于仲景诸方。基于上述的中医病机与治法认识,笔者结合自己临床经验认为,现代生活方式的改变,在内外因素作用下,体内脂、糖、痰、瘀等毒蓄积,变生热化火,蕴结为毒,损伤心络,痹阻心脉导致CTO病变。热壅(毒)血瘀是冠心病CTO 的主要病机之一。清热解毒活血法应该成为冠心病CTO 病变治法之一。冠心病在临床上没有纯虚证!无论气滞血瘀、痰阻血瘀、热毒血瘀,血瘀都贯穿冠心病CTO 病机之始终。而作为本虚有程度上不同,常见气虚,或气阴虚,或气阳虚,血虚少见。因此主张删繁就简,以三个标实证简化辨治。

(1)气滞血瘀型:理气活血通脉,血府逐瘀汤主之。

(2)痰阻血瘀型:涤痰活血通脉,邓铁涛温胆汤主之。

(3) 热毒血瘀型:清热活血通脉,清热活血方主之。

对于上述任何一种证型,气虚者,加黄芪、五爪龙、党参;气阴两虚者,加生脉散;阳气虚衰者,加保元汤。本虚者,年老患者多见。

7、结语

7.1、国医大师邓铁涛说过:“四大经典是根,各家学说是本,临床是生命线,与新技术革命相结合是大方向。”学科必须交叉渗透才能促进相互发展。现代X 线技术是中医望诊技术内涵的延伸,可以明确心之络脉痹阻具体部位及开通之意义。导管、指引钢丝、球囊、金属支架属于材料科学的范畴。既不姓“西”,也不姓“中”。西医可以用,中医也可以用。现代中医要善于运用现代科学技术发展中医,创新中医。现代中国需要现代中医!

7.2、现代不断改进的介入材料与器械,实现了医学对沉疴痼疾——CTO 病变 “通则不痛”的梦想。这是中西医学史上任何药物治疗手段(包括西药)不可能实现的。但是也应当清楚,即使在药物支架,也不能解决动脉粥样硬化的一切问题,药物支架本身存在着一些难以解决的问题。中西医结合药物治疗和生活方式调养仍然是冠心病CTO 治疗基础。中医药在防止支架术后再狭窄、再闭塞,支架内血栓形成以及改善近期、远期预后方面,应当做进一步深入研究。

7.3、冠心病CTO 的中医病因多方面,涉及禀赋、饮食、情志、外邪等,其基本病机是心脉痹阻。心脉瘀阻贯穿始终。笔者认为,标实证(血瘀、痰浊、热毒、气滞等)为主,本虚证(气虚、气阴虚、阳气虚)为次。根据气血津液的辨证关系,活血化瘀、涤痰通络、清热解毒、理气通脉等法,应长期治疗、终身治疗;扶正固本则根据虚损之不同而酌情考虑。总之,冠心病CTO 的中医治则不外乎“通”与“补”,然而,对于一些青中年病人,体质壮实,标实为主,不必补虚。一些具有虚候者,也不必积极用补法、温法,因为“通可以补”。


    2012/1/14 10:40:00     访问数:1097
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2012/1/15 22:51:57
樊华峰:中西结合疗效好啊
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