左主干病变的心电图再认识

作者:刘金来[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

左主干病变是指冠脉造影发现左主干直径狭窄 > 50%时,并产生显著的血流动力学影响的病变,或狭窄程度 < 50%的不稳定斑块破裂后伴血栓形成可造成左主干急性闭塞的病变。左主干病变是冠心病的严重类型,包括急性闭塞和慢性狭窄病变,而慢性狭窄病变又分为有保护和无保护左主干病变,单纯和复合性左主干病变。心电图是临床应用最广、效价比最高、诊断价值最大的心脏检查技术,它有助于判断缺血或梗死相关动脉,以下就ECG对左主干病变的诊断价值作一综述。

一、左主干的解剖与供血范围

左主干(LMCA)直径4~7mm,长度为数mm~4cm。分为前降支和回旋支,供血于左室大部分心肌。左室正后壁和左房常由回旋支供血,变异比较少;高侧壁由回旋支、前降支供血,而下壁既可由右冠脉、回旋支供血,也可由前降支供血,取决于供血的优势型。右优势型 (约占80%以上),左主干对左室供血占60%~70%,左主干闭塞可引起后壁、后侧壁心肌梗死。左优势型(10%),左主干供血占80%~100%,包括室间隔前 2/3、左室前壁、侧壁、心尖部、膈面部分心肌、左房及右室前壁部分心肌,左主干闭塞可引起后基底部(正后壁)及下壁心肌梗死:STV6-V9抬高较多,下壁抬高较少,出现则表现为ST> ST

二、心电图对左主干病变的判断价值

左主干病变心电图表现可受病变的类型、严重程度、有无侧枝循环或桥血管、单纯病变或是多支病变等因素影响。左主干急性闭塞=左前降支+非优势型左旋支闭塞,表现为广泛前壁合并正后壁心肌梗死;或左主干急性闭塞=左前降支+优势型左旋支闭塞,表现为广泛前壁合并下后侧壁心肌梗死。常规l 2导联心电图的额面导联反映冠状面的心电活动,在六轴系统上(图1),aVR导联常被临床医师忽视。事实上,aVR导联( -150°) 和-aVR导联( + 30°) 是很有价值的导联,它能捕获右室流出道和室间隔基底部的心电活动,它是由第一间隔支供血。因此,左主干或左前降支近端闭塞而致第一间隔支供血中断,会导致室间隔基底部透壁缺血,引起aVR导联ST段抬高。

三、左主干病变的心电图特点                        

1. STaVR↑,且STaVR↑> STV1↑(图2)。

2. 在前壁或广泛前壁心梗,合并以下表现:①合并正后壁心肌梗死:STV7-9抬高或STV1-3抬高不明显(总< 0.5mm);②合并下壁心肌梗死:STⅡ、Ⅲ、aVF↑,且 ST↑> ST↑;③合并心房梗死:PTaⅡ、Ⅲ、aVF、V1-2↓> 0.05mV,PTaaVR、aVL、V5-6↑> 0.05mV。

3. STV2-6压低(以V4-6最明显),及 STⅡ、Ⅲ、aVF压低(以ST最明显) , STaVL压低不明显或无压低。

4. 心电图可表现为正常:见于多支血管复杂病变或有侧支循环代偿。

STaVR↑是左主干病变的一个重要指标,STaVR抬高和STaVR↑> STV1↑的机制为:左主干急性闭塞造成第一间隔支闭塞致室间隔基底部缺血损伤,面对基底部的aVR导联则出现ST段抬高。左回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血,后壁缺血电活动可能会抵消前壁( V1-3 ) 缺血的电活动(对应性改变),使得左主干闭塞时STaVR↑> STV1↑。

四、STaVR改变的鉴别诊断

(一)对冠脉罪犯血管的鉴别诊断

1. 左前降支近端闭塞,STV1-5↑,且STV1↑> STaVR↑(图2)。

2. 三支血管病变。

3. 右冠状动脉闭塞,极少数患者右冠室间隔穿支向室间隔供血,因此,右冠状动脉闭塞也可导致室间隔缺血,引起STaVR导联抬高。 

(二)急性肺栓塞

 急性肺栓塞时,STaVR抬高且aVR振幅增大的阳性率高,持续时间较长。

(三)房室折返性心动过速

STaVR抬高是房室折返性心动过速(AVRT)的独立预测因素,定位左侧旁道的敏感性和特异性均较高。

四)急性心包炎

   急性心包炎ST向量指向左前下,常表现为除aVR、V 1 外广泛ST段抬高。损伤的PR段向量与ST段向量相反,朝向右上( 或右后) ,故aVR导联PR段抬高,此为特异性征象(图3)。

五、左主干病变的发生率及预后

左主干病变的发生率并不高,但预后不良,病死率高。据报道:在美国冠脉造影(CAG)显示左主干病变的发生率为0.03%~0.04%,急诊PCI中占0.37%~2.96%;在日本CAG显示主干病变的发生率为1.1%;国内报道CAG显示左主干病变发生率为0.16%~0.35%。Hori等报告aVR和aVL导联 ST段抬高是左主干闭塞引起心肌梗死的一个重要的死亡预测因子。Barrabes等将775例首次发生急性心肌梗死(AMI)患者按STaVR是否抬高分为3组:ST段不抬高组525例;ST段抬高0.05~0.1mV组116例;ST段抬高≥0.1 mV组134例。3组住院期病死率分别为1.3%、8.6%和19.4%。Yamaji等的研究提示急性左主干闭塞患者的aVR导联ST段抬高越明显,病病率越高。

总之,临床左主干病变发病率不高,但危险性大,一旦闭塞,常常导致严重后果,甚至死亡。心电图能及时作出初步判断:①胸前导联广泛ST段抬高,加正后壁、下壁梗死、心房梗死和aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞;②广泛ST段压低( V4-6、Ⅰ、Ⅱ导联) 再加上aVR导联 ST段抬高提示左主干病变引起心肌缺血。STaVR抬高,提示可能为严重左主干病变、LAD近段病变或严重3支病变,但要注意与其他情况鉴别。

     

图1 额面六轴系统示意图       图2 左主干病变的心电图鉴别(A. 左主干病变,STaVR、aVL抬高>0.1mV,STaVR↑> ST V1↑;ST、Ⅲ、aVF压低>0.1 mV。;B. 左前降支病变,ST、aVL、V1-3抬高>0.1mV~0.4mV,ST V1↑> STaVR↑,TV2-3高尖,ST、Ⅲ、aVF、aVL、V5-6压低0.1~ 0.5mV,QSV1-3;C.右冠状动脉病变,ST、Ⅲ、aVF抬高0.2mV,STV3-5抬高0.1 mV,ST、aVL压低0.1~ 0.2 mV)

图3 急性心包炎


    2012/1/11 11:32:10     访问数:7809
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大家都在说       发表留言

2013/7/25 16:54:26
李汉东:掌握ECG特点,明确危险分层,及时向家属交待病情最重要!否则病人突然猝死,家属难以理解!
2013/7/25 16:48:42
李汉东:LMCA病变、LAD近端病变、RCA近端病变的ECG特点每一位心内科医师都应牢记!查心肌标记物并按ACS抢救。
2012/10/1 12:34:05
吴军:写的不错,值得学习
2012/1/11 17:50:22
张永华:学习了
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