腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术

作者:师天雄[1] 解孝章[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]

   关键字:动脉疾病 动脉瘤 腔内修复术 腹主动脉瘤
1     简介

就腹主动脉瘤而言,传统的腔内修复已成为开放手术以外的另一种成功的手术方式。然而,由于解剖学的局限性使其并不能用于治疗所有肾下型腹主动脉瘤。据估计,大约有40%的腹主动脉瘤并不适合做传统的腔内修复术。主要原因是近端瘤颈的限制[1]。

   多项研究证实,传统的主动脉支架可能由于近端瘤颈过短导致瘤体近端封闭不完善,从而增加近端内漏、支架移位、瘤体破裂的风险[2]。基于以上研究结果,普遍的认识是,应用目前的支架进行传统的腹主动脉瘤腔内修复,近端瘤颈的长度必须达到1.5cm以上。

   已经证实,开放修复在治疗近肾的腹主动脉瘤中的致病率和致死率均高于标准的肾下型腹主动脉瘤[3]。为了降低这类病人在开放修复中的致病率和致死率,就需要一种微小的侵入性腔内修复。然而,为了达到良好的封闭效果,覆膜支架必须放置到肾动脉开口以上,甚至是肠系膜上动脉及腹腔干的位置。开窗的腔内修复为这一难题提供了一个解决方案。

    实际上,开窗支架是传统腔内修复应用的延伸。设计这种支架是为了解决近肾腹主动脉瘤腔内修复时近端瘤颈过短的难题的。应用这种开窗技术,据估计,大约80%肾下型腹主动脉瘤可以应用腔内修复来治疗[4]。

应用开窗型腔内修复,开窗的支架可以放置在主要分支附近,从而为腔内修复提供了足够的近端铆钉区。鉴于重要分支是有意覆盖的,为了恢复重要分支的血液灌注,就需要在支架上开窗。

2  开窗型腔内修复的发展、构造和展示

1996年,开窗型主动脉支架首次在2例肾下型腹主动脉瘤患者身上得到应用[5]。Lawrence-Brown及其同事对这种支架进行了进一步的发展和临床应用[6]。开窗型支架是在Zenith支架(Cook, Brisbane, Australia)的基础上开发的一种混合型支架。其头端有一段可以自行撑开的Z型裸支架(Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark)。它包括近端的直筒部分和远端的两个分叉。支架的近端装有限制扣,在支架的侧枝及终末部分释放前仅允许近端部分展开。

 开窗型支架是按用户定制进行设计和制造的,以适应不同病人的主动脉解剖结构。总共有扇形、大和小三种类型的开窗。每种开窗都有3个(扇形)或4个(大或小)标记物标记以使其能够精确排列。每个管状支架的前面和后面都有标记物以便于在插入和释放时进行定向。支架只有在侧枝导入并用漂浮球囊和guiding鞘进行位置调整后才能完全释放。其中,小型开窗最为常用。支架植入术的目的不仅是为了保证侧枝通畅,而且还要使窗孔与侧枝开口相吻合。

  开窗型支架的进一步设计是增强窗孔和扇形开窗与镍钛环的结合度。这样做的目的是为了保持在支架释放的中期阶段当支架主体仍处于半开放状态时窗口处于开放的状态。“近肾动脉的动脉瘤”并没有一个准确的定义。这个词通常用来描述肾下瘤颈过短的复杂型腹主动脉瘤或动脉瘤累及肾动脉的情况。人们提出了各种各样的支架系统,但是没有一种广泛应用于临床。目前仍没有标准对临床研究的困难进行解释和比较[3、7]。因此,近肾动脉的动脉瘤在腹主动脉瘤中存在着一系列的复杂性。但是,似乎普遍的共识是直径大于5cm的动脉瘤和近端瘤颈长度小于15mm的动脉瘤均适合于行开窗修复。

3  开窗修复的中短期结果

自从1996年的首次报告起,开窗型腹主动脉支架已经在全球超过1500例病人身上得到应用[8],并且其已成为商品,拥有相应设备和技术并能开展这种手术的各大中心都可以得到[9]。然而,大多数研究报告均是单个中心的研究结果,因此很难进行比较。

3.1 致死率

   各中心报告的致死率有所不同,有的不到1%,有的超过2%。其累计死亡率是1.4%(95%的置信区间 0.4-3.1)[10]。死亡原因包括肠系膜缺血[11]和心肌梗死[12],无一例出现术中死亡。

3.2 肾功能损害

围手术期肾功能损害发生率达到14.9% (置信区间11.5-18.7),但是大多数都是早期短暂的肾功能衰竭,能够完全恢复。仅有1.4%的这类病人需要持续透析治疗肾衰[8、11、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29]。

3.3 早期内漏

早期的I型和III型内漏代表手术失败。在术后即刻造影中I型和III型内漏的发生率为6.9%。对于I型和III型内漏可以通过加放Palmaz支架、球囊扩张或随访观察等方式进行处理。

虽然II型内漏缺少临床意义,但也并不是所有的研究均对其进行报告[8、11、13、15、16、17、18]。

3.4 靶血管的通畅率

靶血管的通畅率在一定程度上取决于早期的技术成功率和开窗型腔内修复的稳定性。所有的研究均报告成功进行侧枝开窗,并且大多数研究报道靶血管通畅。在随访中,96.6%的靶血管在围手术期(住院期间和术后30天内)能够保持通畅。在研究中,平均随访超过1年,1年的通畅率降到92%。在此期间,没有病人因新发肾功能衰竭而进行透析[8、11、13、14、15、 16、 17、18]。

3.5二次再干预

大多数研究报道的二次再干预是指在开窗型腔内修复术后再次进行腔内修复,也包括因内脏缺血而进行的开腹手术。二次再干预的原因包括内漏、血管入口和缺血内脏的手术切除的并发症等。据报道,在开窗型腔内修复后,第1年的二次手术再干预率为15%(在0%-24%之间),其中接近半数的病例(48%)是因为内漏(I型占21%,II型占8%,III型占19%)。另外的半数(52%)是因为血管成形术相关的内脏或外周血管缺血、入口和损伤血管的并发症以及因肠系膜缺血而进行的剖腹手术等[8、11、13、14、15、16、17、18]。

4、开窗型腔内修复中尚未解决的问题

鉴于目前传统支架(van Marrewijk et al. 2005; Drury et al. 2005)均有可能发生移位,那么开窗型支架发生移位也就不值得奇怪了。很显然,开窗型支架的任何移位,即使仅移位几毫米,也可能导致手术失败和开窗闭塞,也就失去了靶血管。

  尽管开窗型支架并不是为了防止移位而设计的,但是这类支架近端主体部分的出现可能会影响整个支架的固定强度。

开窗型支架是为了治疗近端瘤颈过短的近肾动脉瘤而设计的。但是现在还不能确定到底近端瘤颈的最小长度是多少才能确保开窗型腔内修复成功。此外,尺寸过大是否对开窗型腔内修复的安全性存在影响,这仍是未知的。

5、总结:

对于近端瘤颈过短的近肾动脉瘤患者来说,开窗型腔内修复在技术上是可行的。其中短期效果与标准的腔内修复类似。当然,这项技术仍在不断改进。鉴于目前的研究结果是来自不同国家的单个研究中心,因此,很难得出有比较意义的结果,就像所有的腹主动脉瘤腔内修复一样,其长期结果仍是未知的。

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    2012/1/6 9:12:04     访问数:1729
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