房颤射频消融术中较低ACT的安全性

作者:岳继华[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]

心房颤动(AF)是目前临床上常见的心律失常,常加重患者心功能不全,引起体循环栓塞。药物复律成功率低,并容易复发。近年来,经导管射频消融治疗房颤取得了长足发展,射频消融造成肺静脉与左房的电隔离可有效治愈房颤。房颤射频消融术操作过程中可引起一些并发症,如脑栓塞、心包填塞等。为保证手术安全,术中监测激活凝血酶时间(ACT)非常必要。指南推荐在房颤射频消融术中维持ACT在较长时间,常在350s以上,但临床应用中出现脑出血的风险加大。自冷盐水射频导管等新技术引入临床以来,术中对ACT的要求已明显降低[1]。本文拟探讨在房颤射频消融术中,维持较低ACT的安全性如何。

1 资料与方法

1.1    一般资料  2009年1月至2011年9月在我院行射频消融术的66例房颤患者。包括阵发性房颤21例,持续性房颤28例,慢性房颤17例。其中男性38例,女性28例,平均年龄(57.9±12.5)岁,平均体重(67.7±8.9)baKg,病程0.5-16年。阵发性房颤指持续时间<7d,持续性房颤指持续时间>7d但<1y,慢性房颤指持续时间>1y。

1.2    术前准备  入院后完善术前检查,包括常规化验、普通心电图、动态心电图、胸片等,所有患者均行经胸超声、经食道超声、64排CT检查排除左心房血栓,了解心脏结构和左心房三维构型。术中监测记录手术时间、放电时间、功率、电流、阻抗值、温度参数、心电监护、ACT数值、有无心包填塞等。

1.3    手术方法  手术开始前,将背部参考电极置于患者背部第7胸椎水平稍偏脊柱左侧处,心电监护等设备连接到位。消毒后用2%利多卡因行局部麻醉。分别穿刺左锁骨下静脉和左侧股静脉,分别置入冠状窦标测电极、右心室电极。右股静脉穿刺,SL1房间隔穿刺鞘行左房至肺静脉造影后送入Lasso标测电极导管和CARTO冷盐水消融导管。首先将标测导管在左心房壁不同部位多处取点,构建左心房和肺静脉前庭区的三维解剖图像,然后在CARTO标测系统指导下行环肺静脉放电消融。术中监测记录手术时间、放电时间、功率、电流、阻抗值、温度参数、心电监护、ACT数值、有无心包填塞等。

1.4     ACT监测方法  采用Medtronic的HR-ACT双管试剂盒,将患者静脉鞘管中的血液分别注入试剂盒内,再应用Medtronic ACT PLUS仪器进行检测,取平均值为ACT结果。穿刺前静脉给予肝素钠3000U,房间隔穿刺后追加5000U。给予肝素钠后每半小时测定一次ACT,维持ACT在200s以上,ACT 200s~300s为低值组,大于300s为高值组。

1.5     统计学方法  使用SPSS15.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以百分率表示。组间比较采用独立样本t 检验或单因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2       结果

2.1    一般资料  66例房颤患者中男性38例,平均年龄(57±12.5)岁,平均体重(67±8.9)Kg,病程0.5-16年。其中阵发性房颤21例,持续性房颤28例,慢性房颤17例。

2.2    手术结果  慢性房颤和持续性房颤共45例,其中20例术中自行转复成窦性心律,25例行电转复。所有患者完成肺静脉电隔离。手术时间为196±42 min。术中监测ACT,根据ACT值,低ACT组共42例,高ACT组共24例。

2.3    两组并发症分析 低ACT组1例发生消化道出血,经对症处理治愈。高ACT组1例心包填塞,经穿刺抽吸后逐渐好转,2例穿刺点出血,给予加压包扎后好转,2例消化道出血,给予输血和止血治疗后好转。总并发症例数,低ACT组1例,高ACT组5例,两组之间有统计学意义。两组均没有栓塞并发症。具体见表一。

表一  不同ACT值对并发症的影响

组别

并发症总例数

ACTs

穿刺点出血

脑出血

消化道出血

心包填塞

栓塞

ACT(n=42)

12.3%

243±30

0

0

1

0

0

ACT(n=24)

520.8%

357±45

2

0

2

1

0

3       讨论

随着对房颤发病机制的认识,环肺静脉前庭的电隔离术是目前射频消融房颤的基本治疗方法。CARTO系统使消融更为准确,并真正形成线性消融,使房颤治疗成功率大幅度提高。但由于心房和肺静脉结构复杂,手术过程繁琐,手术风险较大,术中配合和监测是手术顺利和安全的重要因素,而ACT监测是监测的重要组成部分。

由于导管标测、直接消融等操作,左心房血栓、鞘管内血凝块、气栓等可引起动脉栓塞,以脑栓塞、肺栓塞最为常见[2]。除了术前常规超声检查排除危险因素,术中术后要观察患者的意识、呼吸、足背动脉搏动及术肢皮肤温度、颜色、感觉的变化,消融治疗24h后鼓励患者下床活动,促进血液循环,在本次观察的患者中未出现栓塞情况。

食管和左心房后壁靠近,常与消融部位重合,导管射频消融时左心房后壁的透壁性损伤有可能伤及食管,从而发生心房食管瘘,发生率虽较低,但患者预后差,病死率高[3]。围术期要密切观察,出现不明原因低血压、心悸、面色苍白、呕血等要警惕心房食管瘘的发生。术后当日要禁食,1-2日后食凉流质,2d后改温凉软食,1月后无异常可正常饮食,治疗后1周内要给以质子泵抑制剂,以防食管瘘的发生。

心包填塞是最凶险的并发症之一,常出现在消融过程中,发生原因包括高能量消融、射频时气压伤、每个靶点的放电时间过长等[4]。术中患者常有胸痛、打哈欠等先兆症状,随后出现烦躁不安、出冷汗、心音低钝等,要密切观察,一旦出现,迅速组织抢救,给以吸氧、止痛、升压、心包穿刺等措施。本中心发生一例,经积极治疗未产生不良后果。

房颤射频消融治疗过程历时较长,为了预防血栓形成、脑梗塞以及其他重要器官栓塞等并发症发生,通常需要监测ACT变化,给予适量肝素,保持ACT值在一定治疗范围,以保障手术成功和安全。。基于普通消融导管经验,指南推荐保持术中ACT值在300~350s左右。随着冷盐水灌注导管消融的普及,房颤消融导管过程中,过去使用的普通消融导管基本已被冷盐水灌注消融导管所取代。冷盐水灌注消融导管在消融界面产生的温度、对组织损伤的深度和范围以及爆裂伤等都与普通消融导管不同,术中对ACT的要求理应与以往不同。Roger A等[1,5]研究表明,房颤应用冷盐水灌注消融导管,ACT维持在225s左右术中术后出血等并发症发生率为1.62%,ACT大于350s并发症发生率高达5.55%(P=0.038)。

本研究中心观察了66例房颤消融患者,ACT 200~300s患者和ACT大于300s患者总并发症发生率分别是2.3%和20.8%,二者差异显著,说明低ACT的安全性和有效性。因此在临床工作中,房颤消融术中的ACT值的维持,应区别对待,对于选择冷盐水灌注消融导管,维持ACT值200~300s会有更高的安全性。

参考文献:

[1]Roger A.Winkle,Hardin Mead,Gregory Engel,et al.Safety of lower activated clotting times during atrial fibrillation ablation using open irrigated tip catheters and a single transseptal puncture.Am J Cardiol,2011,107:704-708.

 [2]  金建美,周一,孙莎莉. Carto 三维标测系统指导环肺静脉线性电学隔离术治疗心房颤动的观察及护理. 护理与康复,2008,7(11):817.

[3]  曹克将,张凤祥. 射频消融术治疗心房颤动常见并发症及其处理. 中国实用内科杂志。2008,28(6):425.

[4]  沈铖姬,郑敏,俞申妹. 射频消融肺静脉隔离术常见并发症的循证护理. 护理与康复,2008,7(10):769.

[5]  Kwak JJ, Pak HN, Jang JK, Kim SK, Park JH, Choi JI, etal.Safety and convenience of continuous warfarin strategy during the periprocedural period in patients who underwent catheter ablation of atrial fibrillation,JJournal of Cardiovascular Electrophysiology,2010,21:620-625.


    2012/1/5 9:58:43     访问数:2379
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大家都在说       发表留言

2012/1/14 17:31:10
梁治中:verygood
2012/1/5 19:15:46
王长凯:学习了。
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