外固定支架下经皮有限内固定加肠造瘘术治疗开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤

【关键词】  骨盆;骨折固定术;肠造瘘

【摘要】  目的 探讨开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤的治疗方法,介绍采用外固定支架下经皮有限内固定加肠造瘘术治疗开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤的方法、要点。  方法  对9例开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤患者行外固定支架下有限经皮内固定加肠造瘘术,总结  治疗经验。  结果  9例患者骨盆骨折均满意愈合,盆底撕裂伤9例中7例未发生感染,2例轻度感染经治疗后痊愈,半年后复查患者创面愈合良好,功能良好。  结论  采用外固定支架下有限经皮内固定加肠造瘘术治疗开放性骨折骨盆骨折伴盆底撕裂伤可获得较满意的效果。

  

   Treatment of open pelvic fracture concomitant with perineal laceration using external fixation combined with limited percutaneous internal fixation plus colostomy  GUO Xiao-shan, SHI Cheng-di, HUANG Jun-wu, YANG Lei, KONG Jian-zhong.  Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China

   [Abstract]  Objective  To introduce the methods and key points for the external fixation com- bined with limited percutaneous internal fixation plus colostomy in the treatment of open pelvic fracture concomitant with perineal laceration.

   Methods  Nine patients with npen pelvic fractures concomitant with perineallaeeration were treated by external fixator combined with limited percutaneons internal fixer plus eolostomy.  Data including injury details, management and outcomes were collected for comparison.

   Results  All the patients survived and attained bony union except for two patients with local iniection thai was healed several days after repeated wound debridement and use of wide speetntm antibiotics. All she patients had good extremity function at the latest follow-up.  Conclusion  External fixation com- bined with limited pereutaneous internal fixation plus colostomy is a reliable, safe and less invasive proee- dure for the treatment of open pelvic fractures concomitant with perineal open wound.

   [Key words]  Pelvis ;  Fracture fixation ;  Colostomy

   开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤是临床上少见的高能量损伤,常伴有胸、腹腔脏器损伤,以往关于这一方面的报道不多。处理起来特别棘手,处理不当常导致患者严重伤残,甚至死亡。自2005年6月至2010年3月,我科共收治此类患者11例,1例因严重感染导致死亡,1例因处理不当导致骨盆畸形愈合,其余9例采用外固定支架下有限内固定加肠造瘘治疗,收到了较好的疗效。现报告如下。

临床资料与方法

1.1  一般资料

   本组9例均为男性患者,年龄18~61岁,平均33.2岁。致伤原因:交通伤6例,高空坠落伤3例。患者人院时均有失血性休克,其中伴有腹腔脏器损伤4例,胸部损伤4例,轻度颅脑损伤2例,无合并伤2例。具体情况见表1。

1.2  治疗方法

   所有患者在急诊室予以抗休克治疗,骨盆骨折用外固定支架临时固定,同时积极行各项检查。本组中4例腹腔脏器破裂立即由普通外科医师行剖腹探查,当即行肠造瘘术,普通外科手术后由骨科接诊,行盆底撕裂伤清创手术,同时松解外同定支架,在C形臂X线机透视下复位骨盆骨折,加用经皮螺钉内固定后重新固定外固定支架。1例血气胸患者请胸外科医师行胸腔闭式引流术后,骨科调整外固定加用经皮螺钉内固定,盆底撕裂伤清创缝合后请普通外科医师行直肠造瘘术。余4例直接行盆底撕裂伤清创缝合,外固定支架加经皮螺钉内固定术后请普通外科医师行直肠造瘘术。术后常规行抗感染、支持及换药等治疗。术后4~8周拆除外固定支架,保留经皮内固定螺钉,术后2个月由普通外科行造瘘回纳术。

   表1  各患者受伤详细资料

例序

性别

年龄(岁)

合并伤

Tibe分型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

61

35

37

41

26

22

18

34

25

硬膜外小血肿、多发肋骨骨折

直肠破裂

结肠破裂、肋骨骨折

直肠破裂肋、骨骨折

脾破裂

肋骨骨折、血气胸

硬膜下小血肿

C

C

C

B

C

C

C

B

C

结果

   本组9例患者骨盆骨折全部愈合,对位对线及旋转纠正均满意。盆底撕裂伤9例中,7例愈合良好,2周内拆线,创口愈合。l例腹股沟处轻度感染,另1例距肛门1 cm处感染,经换药后伤口愈合。术后随访8~43个月,平均24个月,术后半年复查,患者步态正常,双侧等长,骨盆骨折复位满意,均坚强愈合。典型病例见图1。

   图1  患者男,37岁,交通伤。  a.开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤,行直肠造漏术后;b.骨盆三维CT重建;c.患者术后情况;  d.术后X线片示骨盆骨折复位良好固定可靠;e.术后6周拆除外固定架,骨盆骨折位置良好

   图2  患者男,22岁,交通伤。  a.人院X线片示开放性骨盆骨折盆底撕裂伤;b.外固定支架下经皮固定后X线片示骨折复位良好,固定可靠;c.术后2周时盆底创面愈合好,无感染;d.术后8周拆除外固定,复查X线片示骨盆位置良好

讨论

   开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤是一种高能量损伤,常伴有头、胸、腹部损伤,处理困难,需多学科联合处理。由于牵涉科室多,认识不统一,处理顺序及认识缺少规范化,常给这类患者带来不良后果。Du-chesne等[1]比较开放性骨盆骨折合并会阴部撕裂伤(38例)与无合并会阴撕裂伤(139例)患者的并发症发生率。并发症主要包括:脓毒血症、ARDS、多器官功能衰竭等。发现合并撕裂伤的患者各并发症的发生率明显高于无撕裂伤者。笔者曾收治1例骨盆骨折伴盆底撕裂伤患者,无伴随损伤,盆底撕裂距肛门仅2 mm。入院后经抗休克治疗,骨科予以外固定支架临时固定,普通外科予以盆底清创缝合,但未予造瘘。术后1周发生盆底严重感染,最终死于感染性休克。另有1例骨盆骨折盆底撕裂伤伴肠道损伤患者,普通外科予以直肠造瘘,骨科予以外固定支架临时固定,3个月后造瘘回纳,盆底撕裂伤愈合,但骨盆畸形愈合,患者功能不良。

3.1  骨盆开放性骨折伴盆底撕裂伤处理难点

3.1.1  盆底撕裂伤感染的控制

骨盆骨折伴盆底撕裂伤中,骨盆骨折大多是开书样损伤所致。盆底创面大,腔隙大。本组有1例患者在基层处理时盆底填塞纱布达23块之多。这类损伤距肛门口很近,有的肛门有撕裂,由于严重创伤后大多数患者都出现大便稀、次数多,易污染创面,所以感染难以避免。盆底为疏松结缔组织,一旦感染扩展迅速,再加上腔隙巨大,感染会相当严重,粪便污染的感染大多为粪肠球菌,对许多抗生素不敏感。诸多因素相加导致感染难以控制,易造成严重后果。

3.1.2  骨盆骨折的治疗

由于感染、造瘘等因素,这类骨盆骨折用切开复位内固定治疗显然是困难的,也是危险的。临时外固定支架固定能起到稳定骨盆、控制出血及减少盆底间隙,纠正旋转畸形等作用,但其对骨盆骨折垂直不稳定无作用,对冠状面上的旋转控制力弱,不能作为永久性治疗的工具。通常需在伤后5~7 d,待病情稳定后改行内固定手术。但由于这类患者的特殊性,无法行切开复位内固定术。如等患者感染控制、造瘘回复后再手术,骨盆骨折早已坚强畸形愈合,对患者的功能恢复造成不良影响。

3.2  外固定支架下经皮螺钉内固定加造瘘术优点

3.2.1  造瘘术

由于前述的原因,粪便污染是造成盆底感染及难以控制的主要原因,因此只有通过造瘘术令肛门改道,才能保证盆底的洁净、干燥,使盆底裂伤的感染机会减少,即使发生感染,处理起来也较为方便。Michel等[2]回顾11例开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤,均立即行骨盆固定及肠造瘘术,同时会阴部反复清创,结果1例因盆底感染死亡,其余均愈合良好。认为在治疗此类损伤时,早期多学科联合的外科干预十分重要。Maull等[3]分析12例骨盆骨折合并会阴撕裂伤患者,认为早期直肠造瘘和尿道修复是避免感染发生的关键。本组9例患者7例未发生盆底感染,2例感染后经治疗能迅速控制,结果良好与早期造瘘有直接因果关系。但也有人认为,目前还没有足够的证据证明造瘘术肯定会降低感染率[4]

3.2.2  外固定支架

外固定支架在早期抑制骨折出血、抗休克治疗中起到了重要作用,同时对于这类患者,可有效减少盆底间隙,缩小创面。Westhoff等[5]认为早期的骨盆固定十分重要,可以降低盆底感染率,且外固定支架在置钉后,其钉可作为复位的手柄,对骨盆骨折的闭合复位有相当的帮助。

3.2.3  经皮螺钉内固定

由于外固定支架仅能控制骨盆骨折的内、外旋移位,不能控制垂直移位,亦不能完整控制冠状面上前、后旋移位,所以,要想一次性恢复骨盆骨折的完整性,并坚强固定,单靠外固定架是不可靠的。由于患者的皮肤条件不允许行切开复位内固定,经皮螺钉内固定就显现出其自身的优势。它对皮肤条件要求低,术后感染率低,操作方便,置钉固定后可弥补外固定支架的不足[6],达到这类骨盆骨折可一次性得到复位固定的目的。且由于它的存在,可较早拆除外固定支架,有利于患者早期活动、护理及外科医师的后期处理。本组9例患者均在术后4~8周拆除外固定支架,无一例拆架后出现骨折再移位。

   综上所述,开放性骨盆骨折伴盆底撕裂伤的治疗复杂而困难,如何能一次性解决骨盆骨折的复位内固定并控制感染是问题的关键。采用外固定支架下经皮螺钉固定加肠道造瘘术似乎能一次性解决上述问题。但由于病例数不多,相关经验尚待积累、商榷。

   参考文献

   [1]  Duchesne Jc,Bharmal HM,Dini AA,et al  Open-book pelvic tracture with perineal open wounds:a significant morbid combina- tion.Ann Surg,2009,75(12):1227-1233.

   [2]  Michel JM,Peter RE,Roche B,et al.Primary surgical care of pelvic fracture associated with pelfineal laceration. Swiss Surg, 1999,5(1):33-37.

   [3]  Maull KI,sachatello CR,Emst CB.The deep pefineal laceration- an injury frequently associated with open pelvic fracture:a need for aggresmve surgical management:A report of 12 cases and review of the literature.J Trauma,1977,17(9):685-696.

   [4]  Lunsjo K,Abu-Zidan FM.Does colostomy prevent infection in open blunt pelvic fractures? A systematic review.J Trauma,2006, 60(5):1145-1148.

   [5]  Westhoff J,Holl S,Kolicke T,et a1.Open pelvic fracture.Treat- ment strategy and results for 12 patlellts.Unfallchimrg,2004,107 (3):189-196

   [6]  郭晓山,池永龙.经皮固定骨盆环损伤.中华外科杂志,2006, 44(4):260-263.

  


    2011/10/11 16:18:27     访问数:867
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