股骨头坏死:诊疗的进展与挑战

作者:李子荣[1] 
单位:中日友好医院[1]

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)系骨科常见且难治性疾病。围绕ONFH的各项研究,终极目标是保留和挽救患者自身的关节而不是置换它。当然,保留的关节必须具有良好的关节功能,即无痛或仅有轻度不适(无需长年服用止痛剂);保持能满足日常生活的关节活动度(屈曲活动≥90°,有一定范围的内收—外展及内外旋功能),无畸形。欲使保留的关节获得优良疗效,关键在于①尽可能获得早期诊断;②针对患者情况给予个体化的合理治疗。

何谓早期诊断?目前在国际上经常采用的分期法(Ficat,Steinberg,ARCO 等)均规定早期诊断的概念为0—Ⅱ期。对0 期仍存在诸多争议:0 期是否存在?0 期有多长?它的病理特点?有何非侵入手段诊断?大量的研究和临床实践证明,0 期是确实存在的。以糖皮质激素(Corticosteroid,以下简称激素)相关的ONFH 为例,诸多国内外学者均有类似发现。日本久保教授对应用免疫抑制剂的肾移植患者应用MRI 检测,发现从用药开始至MRI 图像显示坏死(Ⅰ期)的间隔最短为9 周;我们检测SARS 患者从应用激素到MRI 阳性的间隔在3~9 月之间。临床收治的患者从应用激素到MRI 出现阳性改变间隔均在1 年以内(最早一例为4 月),因此认为0 期的时间在9 周~1 年以内。动物实验模型显示0

期组织病理改变为骨髓细胞坏死,脂肪细胞增大,融合成片,骨小梁的骨细胞隐窝空虚,但修复反应尚无启动。目前临床对0 期尚无非侵入检查手段作出诊断。动物实验显示,应用动力增强,对照剂注射检测MRI 血流的改变,有希望对ONFH 作出0 期诊断,但目前仍在研究中,尚未在临床应用。可以想象,如临床能对ONFH 作出0 期诊断,并从0 期起干预,许多ONFH 患者可在0 期逆转,此在激素相关的ONFH 是可能的,但酒精相关的ONFH 却很难。因为,酒精性ONFH 从饮酒到临床诊断ONFH都要经历漫长间隔(本中心最短者酒龄7 年),多数在10~20 年以上。

Ⅰ期ONFH 的诊断,MRI 具有极高的特异性和敏感度(96%~99%)。典型的Ⅰ期MRI 图像为T1WI带状低信号,T2WI 双线征,对T1 或T2 图像可疑者,加摄T2 抑脂或STIR 可清楚显示高信号的坏死区。目前临床的困难在于如何使Ⅰ期ONFH 患者到骨科就诊。因为Ⅰ期ONFH 即无临床症状也无体征,因此,对应用激素患者行MRI 普查才有希望获得Ⅰ期ONFH。目前对应用激素的患者(这些患者多分布在移植、免疫、肾病、血液、皮肤、创伤等专业)在应用激素(相当于甲强龙2000mg 以上,用药超过30 日,静脉冲击治疗者)在用药后3 月~1 年行MRI 扫描,大于90%的Ⅰ期患者可明确诊断。对来骨科就诊的ONFH

患者,如一侧已诊断,另一侧无症状,应作双髋MRI,无症状侧的Ⅰ期骨坏死也可确诊。因为双侧ONFH 的进展多数患者是不同步的。对髋部创伤者,ONFH 的Ⅰ期诊断也是可能的,对外伤后6 月以内的患者(包括应用钛钉内固定的股骨颈骨折)行MRI 也可发现Ⅰ期ONFH。当然,上述患者普遍行 MRI,有浪费医疗资源的嫌疑。同时,对酒精性ONFH 也不可能。因此,对非创伤性ONFH 患者进行基因检测,找出易感者,对易感者及早行MRI

检测和有效干预,是我们的研究目标。目前国内外的基因检测研究,均是先设定与疾病发生可能的相关基因,如凝血、纤溶、脂肪代谢,血管内皮等再进行SNP 筛选,因此出现许多相互矛盾的结论。因为人体基因的SNP 数量巨大,所设定的基因可能根本不是骨坏死的易感基因,而要从数量巨大的SNP 中找到相关基因,如同大海捞针,瞎子摸象。目前高通量的SNP 检测仪器已应用,采用此设备,进行全基因检测或全部外显子检测才有望找到真正的易感基因。临床上诊断为Ⅱ期的ONFH,实际上多数已进展到Ⅲa 期。如临床发现,患髋疼痛较重,跛行。MRI显示骨髓水肿,虽然X 线片显示Ⅱ期改变,也不要轻易诊断为Ⅱ期,对这些患者行CT 扫描,冠状、矢状及轴位二维重建,绝大多数患者可显示股骨头皮质断裂或软骨下骨折线。文献报导及我们的临床实际,采用CT 扫描,从Ⅱ期诊断上升为Ⅲa 诊断率在30%~50%之间。影响预后的最重要因素为坏死灶的部位(外侧),坏死体积(>50%),股骨头外侧柱无残存。次要的因素包括是否继续用激素,潜在疾病、年龄、坏死原因等。而且每位ONFH 患者自身修复反应不相同,有的修复很好(重建性修复),有的进展很快(破坏性修复)。当然,多数患者呈现为有限性修复。因此制订治疗方案应个体化。

从文献报告和我们的经验看,各种植骨术均有一定的优良疗效,但从失败病例的病理检测发现,其失败的共同原因为软骨下骨不能得到很好修复。因而最终出现关节面塌陷。目前从研究及临床看,浓集自体骨髓单个核细胞移植是有希望解决此问题的有效途径。实验及临床证明,浓集自体骨髓细胞具有在软骨下骨及骨坏死病灶清理区成骨。但如何加速成骨,骨髓细胞注入的途径,抽取多大量骨髓,适用的患者年龄范围及用何种载体为好等均有深入研究的必要。但要强调一点,国内少数单位将自体骨髓加入培养基进行传代后再植入患者体内,目前在美国FDA 尚未批准,国内更未批准此疗法。因此,即使是自体骨髓在经异种血清培养传代后植入体内的转归仍不知。此法需进一步证实其安全性,并经批准后方可使用于临床。

多孔钽棒支撑在国外少数临床中心实施,传人国内以后有燎原之势。我们的经验证实应慎重,从失败的病例标本检测发现,多孔钽棒植入股骨头内,正常骨质区骨组织可长入钽棒的多孔内,而坏死骨是不可能有新骨长入的。因此,多孔钽棒只适用于Ⅰ、Ⅱ期坏死体积中度,且股骨头外侧柱保留者。对坏死区作适当的病灶清除,打压植骨加浓集自体骨髓细胞移植联合应用可能会提高疗效。由于多孔钽棒价值高,疗效不肯定,加之到骨科临床的ONFH

患者多已进展到Ⅲ期。因此,应用前与患者及家属充分沟通对避免不必要纠纷是必需的。

中日友好医院骨坏死中心对ONFH 的诊疗程序为入院时详细病历及体检

双髋MRI,正位及蛙式位X 线片、CT 扫描、二维重建

ARCO Ⅰ期:

内侧型Ⅰa:观察,每6 月CT 及X 线片

中央型(Ⅰb):药物,浓集自体骨髓细胞移植,细针减压

外侧型(Ⅰc):同上,±钽棒支撑(加强外侧柱)

ARCO Ⅱ期:

内侧型Ⅱa:药物,观察,每年CT 及X 线片

中央型Ⅱb:药物,浓集自体骨髓细胞,减压植骨,±钽棒

外侧型Ⅱc:

外侧柱尚存:同Ⅱb,

外侧柱无存:<50 岁,同Ⅱb

外侧柱无存,疼痛:>50 岁,全髋或表面置换

ARCO Ⅲ期:

Ⅲa:

<50 岁,疼痛不重,病灶清除,打压植骨,自体骨髓移植,±自体皮质骨或异体皮质骨支撑。

>50 岁,疼痛重,跛行:人工关节置换

<35~40 岁,病灶位于负重区,非负重区正常:经股骨转子股骨头旋转截骨术

Ⅲb:

>50 岁,疼痛不重,同Ⅲa

<35 岁,疼痛重,非负重区未累及:旋转截骨术

Ⅲc:塌陷明显,疼痛重,跛行:人工关节置换

ARCO Ⅳ期:人工关节置换

通过对539 例各类植骨术及浓集自体骨髓细胞移植等≥3 年的随访,临床优良率(Harris 评分>80分)为56.3%~79.7%之间。可以预料,通过获得早期诊断病例的增加,综合治疗技术的改进,个体选择会更科学,疗效还会提高。ONFH 的治疗应规范化,防止过度治疗和治疗不足,以减轻社会和个人的医疗负担。


    2011/2/15 21:46:54     访问数:304
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