股骨头坏死髓芯减压植骨骨髓干细胞移植术

作者:周本根[1] 
单位:广州空军医院[1]

一、 股骨头坏死概述
  股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head, ONFH)又称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今,股骨头坏死已由少见病转变为多发病、常见病。尤其是激素的问世及其广泛应用以来,股骨头坏死的发病率逐渐上升。加之交通工具变革后变通事故的增多,人们生活方式的改变均使得该病患者数量剧增。据不完全统计,目前全世界股骨头坏死3000万人,我国约有400万人。国内外专家均主张早期坏死采取姑息手术,如:核心减压、带血管骨移植术、血管植人术、骨支架术等,但这些手术方式同时也存在一些弊端, 在某种程度上加重了股骨头血运的破坏,晚期不可避免的行人工关节置换术等。因骨坏死而需行全髋关节置换的患者平均年龄在40岁以下,但青壮年因股骨头坏死而行人工关节置换术的失败率较因其他原因而行关节置换的病例高,再加上人工关节的平均寿命只有10~15年,这为年轻的股骨头坏死的患者带来了难题。
二、股骨头坏死的病因
  股骨头坏死的病因多种多样(约60多种),比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究和临床诊治中归纳出了四多种常见的致病因素如下:
  ①创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。
  ②药物导致股骨头坏死。如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病、皮肤疾患等,而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素,导致了激素在机体内的积蓄而发病,这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类、剂型、给药途径有直接关系,与激素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大,剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。
  ③酒精刺激导致股骨头坏死。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。
  ④风、寒、湿导致股骨头坏死。临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。
  此外,还有许许多多方面可以导致股骨头缺血性坏死。
三、 股骨头坏死的症状
  股骨头坏死的主要症状表现在以下五点:
  ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。 
   ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 
   ③跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。 
   ④体征。局部深压痛,内收肌止点压痛,4字试验阳性,伽咖s征阳性,A11is征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限,患肢可缩短,肌肉萎缩,甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 
   ⑤X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。 
   股骨头坏死早期和晚期疼痛的表现 
   股骨头坏死最先出现的自觉症状就是疼痛,疼痛的部位是髋关节周围、大腿内侧、前侧或膝部。早期疼痛开始为隐痛、钝痛、间歇痛,活动多了疼痛加重,休息可以缓解或减轻。但也有呈持续性疼痛的,不管是劳累还是休息,甚至躺在床上也痛。而且,疼痛逐渐加重。此时在X线上虽然没有明显的形态异常改变,但是髋关节已有不同程度的功能受限。比如病人患侧髋关节外展、旋转受限,下蹲不到位等等。到了晚期,股骨头塌陷、碎裂、变形,有的可造成髋关节半脱位,此时的疼痛与髋关节活动、负重有直接关系。活动时关节内因骨性摩擦而疼痛,静止时头臼之间不发生摩擦,疼也就不明显了。所以说,行走、活动疼痛加重,动则即痛,静则痛止或减轻。 
   总之,早期是以疼痛为主,伴有功能受限;晚期以功能障碍为主,伴有疼痛。
四、股骨头坏死的类型 
   股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类,具体如下: 
   ①股骨头全部坏死。较少见,是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。 
   ②股骨头锥(楔)形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。 
   ③股骨头顶半月状坏死。发生率很高,骨坏死发生于股骨头的前上方,死骨呈半月状,髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。 
   ④股骨头灶性骨坏死,是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。 
   ⑤股骨头核心性坏死。 
   ⑥非血管性骨坏死。 
   骨坏死的发生,演变和结局,有其规律性病理过程,即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小,单发或多发,都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多,但我们一般采用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法: 
   Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛,负重时加重。查体:髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示:可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。 
   Ⅱ期{坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较I期加重。X光片显示:股骨头广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,骨小梁紊乱、中断,部分坏死区,关节间隙正常。 
   Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示:股骨头轻度变扁,塌陷在2mm以内,关节间隙轻度变窄。 
   Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限,疼痛多缓解或消失,患肢肌肉萎缩。X光片显示:股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙变窄。 
   Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现,疼痛明显,关节活动范围严重受限。X光片显示:股骨头塌陷,边缘增生,关节间隙融合或消失,髋关节半脱位。正确的诊断和分期,对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死,可继续做磁共振(MRI)或 CT扫描。但以上两种检查费用较高,故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可,或加拍双侧髓部X线片,屈髋至90°外展位髋关节片。
五、后遗症 
   由于股骨头坏死有一个复杂的病理过程,如早期不能得到及时有效的治疗,就会使股骨头塌陷,关节间隙变窄,最后导致骨关节炎,使病人髋关节功能障碍而致残致瘫。病人在遭受生理病痛的同时,还要遭受心理创伤的煎熬,也给家庭、单位和社会增添了沉重的负担。
六、股骨头坏死髓芯充分减压植骨骨髓干细胞移植 
   治疗原理: 
   干细胞(stem cells, SC)是一类具有自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞群体,这些细胞可以通过细胞分裂维持自身细胞群的大小,同时又可以进一步分化为各种不同的组织细胞,从而医学界称之为“万用细胞”或“万能细胞”,被誉为“生命的种子”,在合适的条件下可以分化为任何一种成体组织细胞,这种能力为治疗股骨头坏死提供了基础,因此,骨髓干细胞移植治疗股骨头坏死成为当前研究的方向和热点,为股骨头坏死的治疗和治愈带来了新的希望。 
治疗方法 
   先于患者髂后上棘或髂脊取一定量的骨髓,分离培养骨髓间充质干细胞,到达一定数目后,在股骨大粗隆下3cm钻孔减压,清除坏死硬化的骨组织,①旋股内外侧动脉介入输注骨髓间充质干细胞,②人工骨材料复合骨髓间充质干细胞,③打压植骨+浓缩自体骨髓单核细胞,④高浓度尿激酶+人工骨材料复合骨髓间充质干细胞。利用微环境的诱导作用,骨髓间充质干细胞分化为股骨头细胞,从而替代坏死硬化的骨组织,缓解了股骨头内的压力,从而到达治疗的效果。
疗效标准判定 
   显著改善:症状消失,髋关节活动正常,步态正常;中度改善:髋部疼痛明显减轻,髋关节功能改善;轻度改善:症状略缓解,疼痛略减轻,关节功能改善不明显;无效:临床症状无明显改善。  
七、治疗股骨头坏死各种方法的比较 
   目前治疗股骨头坏死有中西医多种方法,各有利弊。目前,全球医生共识:尚无逆转大范围股骨头坏死的治疗方法,以下列举可行的治疗方法,以供参考。 
   1、钻孔减压:有人将骨坏死称之为骨内高压症,于是便有了钻孔减压的疗法,该疗法目前是股骨头塌陷前全球医生最为普遍采用的方法,有效率大约80%左右,它大部分只适合于早期塌陷前的患者。 
   2、带血管移植:将附近血管束在一起,植入坏死区,临床都是只有术前造影,无术后考证;现在少有使用。 
   3、带血管蒂骨瓣移植:将股方肌股瓣或旋髂内动脉骨瓣,移植到骨坏死区,临床验证,效果尚可,但有很大局限性,且创伤大,使用的不多。
但以上手术方式在某种程度上又加重了股骨头血运的破坏,其实际疗效不确切。  
   4、全髋关节置换:全髋关节置换手术被誉为20世纪最伟大的外科进展之一。该方法为塌陷后最有效的疗法,其适应证范围宽,效果好,已经成为股骨头坏死晚期治疗的金标准。因骨坏死而需行全髋关节置换的患者平均年龄在40岁以下,但青壮年因股骨头坏死而行人工关节置换术的失败率较因其他原因而行关节置换的病例高,再加上人工关节的平均寿命只有10~15年,这为年轻的股骨头坏死的患者带来了难题。 
   5、股骨头坏死髓芯减压植骨骨髓干细胞移植术是利用骨髓干细胞具有多向分化潜能,在特定的理化条件与细胞因子的诱导下,定向分化为骨细胞,从而修复缺血坏死的骨细胞,而不破坏股骨头局部的血运,手术创伤小,手术费用比较低,耐受性比较好,利用自身的骨髓干细胞,增殖后移植到缺血坏死的股骨头区域,无外源性免疫源,不会发生排斥反应,减少了疾病的并发症,增加了手术的耐受能力。


    2010/7/5 13:38:29     访问数:852
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