股骨头坏死的早期干预治疗

作者:王佰亮[1] 
单位:中日友好医院[1]
1.系统抗凝改善微循环: 
   Glueck认为股骨头坏死在一定程度上由于先天遗传或获得性血栓形成和或低纤溶导致股骨头静脉血栓,骨内静脉压升高,进而动脉血流下降引起骨细胞乏氧死亡。因此在股骨头缺血性坏死较早期尚未出现不可逆转的塌陷之前,通过抗凝、改善骨内微循环,纠正高凝低纤溶状态,逆转、阻止或延缓股骨头坏死的过程。低分子量肝素(包括那曲肝素、依诺肝素等)作为抗凝药广泛在临床上应用,Glueck 认为对于早期骨坏死(Ficat分期I或II)依诺肝素抗凝治疗疗效满意,他运用依诺肝素治疗23个(14男9女)凝溶紊乱引起的股骨头坏死(Ficat分期I或II)的患者,治疗12周(60mg/天),随访108周。结果显示9例没有进展,9例失败而进行关节置换手术,其余5例随访不足仍显示没有进展。Norman使用依诺肝素对大鼠骨坏死模型进行治疗,证实低分子量肝素不仅具有抗凝作用可阻止骨坏死的发生,而且具有直接作用破骨细胞促进死骨吸收并抑制炎症反应促经血管生成的作用。但是对低分子量肝素长期的应用来说还存在争论。Folwarczna等人研究发现应用标准分子量肝素和那曲肝素都会引起股骨颈的力学负荷降低而引起骨质疏松,而依诺肝素的应用更显著,其机制可能与其抑制骨形成与骨吸收的加强有关。
2.局部干预促进成骨: 
   激素性骨坏死可能是一种成骨细胞/骨细胞疾病,因此把含有成骨始祖细胞的骨髓移植到股骨头坏死区域、促进成骨,可能有利于骨坏死的治疗。法国学者Hernigou P对用髓心减压加自体骨髓细胞移植方法治疗的116例(189髋)股骨头坏死患者进行了回顾性调查研究,随访5~10年发现只有44髋发生塌陷,并且证实所植入的骨髓中含有的成骨始祖细胞数量越多其预后越好。比利时学者Gangji V应用自体骨髓单个核细胞移植加髓心减压治疗股骨头坏死治疗股骨头缺血坏死患者(ARCOI或II)13例(18髋),结果显示24个月后实验组(10例髋)病人的疼痛症状和关节功能明显改善,只有一例患者进展到III期;而单纯减压对照组(共8例髋)有5例进展到III期,两组之间的塌陷生存时间分析有显著差异。这都表明自体骨髓间质细胞移植对于早期的股骨头坏死是一种有效和安全的方法。Mont认为骨形成蛋白(BMP)具有促进骨髓干细胞生长和分化成骨的作用,因此在股骨头局部应用可能有利于促进骨坏死的修复,Valentin-Opran的研究证实了这一点。他应用rh-BMP-2加髓心减压治疗了24个骨坏死病例(FicatI或II)与单纯的髓心减压比较,随访2年发现rh-BMP-2治疗组进展程度明显低于单纯髓心减压组,而且需要关节置换的也明显少。
3.调节脂质代谢紊乱: 
   他汀类降脂药物可以调节激素引起的脂质代谢紊乱,降低血液中的甘油三脂的水平,从而抑制激素所引起的高脂,高凝状态,改善骨的微循环,打断由激素引起的恶性循环。Wang GJ自1995年开始进行了一系列研究证实激素诱导的骨坏死和洛伐他汀的治疗作用。他通过细胞培养证明洛伐他汀可以抑制激素诱导骨髓基质细胞的脂肪基因的表达并抵消激素对成骨细胞基因表达抑制的影响,降脂类药物(如他汀类、高分子量脂肪酸D-003)不仅可以促进成骨细胞BMP-2的高表达,还可以促进骨髓基质细胞BMP-2的高表达,并且促进骨髓基质细胞的成骨分化,通过鸡模型证实洛伐他汀对激素性骨坏死有很好的预防作用。Pritchett JW观察了284例应用大剂量激素患者并合用他汀类药物发生骨坏死的情况,平均随访7.5年发现只有1%的骨坏死发生率,这远远低于文献报道的使用大剂量激素患者并发股骨头坏死的发生率3%~20%。因此证明他汀类药物可以预防激素性骨坏死的发生。
4物理疗法: 
   这方面的干预治疗主要包括高频振荡波、电磁场理疗(脉冲电磁场)以及高压氧治疗。Ludwig用高频震荡波治疗22例(女10例男12例)股骨头坏死(ARCOI-III)病人一年,用临床症状的改善和MRI来评估其疗效,结果显示疼痛评分从8.5降到1.2, Harris评分由43.2 升高到92,但MRI显示坏死骨周围的硬化带没有消失。脉冲电磁场治疗最早有Eftekhar NS(1983年)报道对早期股骨头坏死有效,后期又有许多临床研究证实了它的有效性。Seber S用脉冲电磁场治疗两例股骨头坏死患者(Ficat II),连续治疗6个月(10小时/天),随访发现临床症状明显改善且影像学也没有继续恶化,证明脉冲电磁场对于早期的股骨头缺血坏死的有效性。以色列Reis ND通过用高压氧治疗12个股骨头缺血性坏死的病例(I期)认为高压氧可有效治疗I期股骨头缺血坏死。这些治疗措施的应用目前还存有争论,因为虽然这些措施可以缓解早期骨坏死的自发疼痛、短期改善临床症状;但他们的远期预防骨坏死进展的疗效还有待证实。
5:抗骨质疏松与抗氧化应激 
   抗骨质疏松药双膦酸盐类药物如唑来膦酸、阿仑磷酸钠通过抑制破骨细胞活性,可以治疗和预防糖皮质激素引起的骨质疏松。Agarwala运用阿伦膦酸盐治疗骨坏死的病人取得了很好的效果,Agarwala通过前瞻性研究报道了膦酸盐对缺血性骨坏死的疗效。他治疗了100例患者(大部分有激素引起),阿伦膦酸10mg/天或70mg/周,并用钙剂(500-1000mg)和维生素D佐剂,随访3月至5年,结果显示患者的疼痛和功能评分明显下降,行走和站立时间明显延长,而关节的活动度在第一年有明显改善,MRI显示大部分的病人的骨髓水肿一年后明显好转。Ichiseki T认为激素引起的氧化应急反应不仅损伤血管内皮细胞而且还直接损害成骨细胞,因此在应用激素的同时应用抗氧化应激的药物可能有助于预防骨坏死发生,并且他在大鼠模型上证实了抗氧化应急的药物GSH可以降低骨坏死发生。 
   在股骨头坏死早期采取干预治疗是保留股骨头的有效手段,而且这些措施都取得了一定的短期疗效如缓解疼痛和改善关节功能,但是所有这些措施的长期的疗效还有待于进一步的观察证实。随着骨坏死的病因的进一步阐明,可能会找到更有效的措施来阻止或逆转早期骨坏死。 
    2010/7/5 13:35:48     访问数:350
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