脊柱血管瘤的诊断和治疗

作者:姜亮[1] 
单位:北京大学第三医院[1]
一、引言
   脊柱血管源性肿瘤中包括良性和恶性两大类。其中,脊柱血管瘤(hemangioma)最为常见。
血管瘤是一种常见的脊柱病变,约占脊柱原发肿瘤的2%~3%。尸检发现率约为10%~11%,多见于胸椎,多数无症状,无需处理。由无症状进展为有症状的约为3.4%,称为脊柱侵袭性血管瘤。这可在任意年龄发生,多见于40岁以后。目前其诊断和治疗尚存争议。 
二、根据临床表现,将脊柱血管瘤分为:
   无症状无压迫、有压迫无症状、有疼痛症状、有神经损害表现(特殊类型:妊娠期急速进展)四种。结合影像学和临床表现,可将有侵袭性和侵袭潜能的血管瘤分为四类。 
   根据病变部位,还可将血管瘤分为两种:局限于脊椎骨质内(三种:单纯位于前柱或后柱、前柱+后柱)和侵入软组织(椎旁和/或椎管内)。再将椎管内侵入分为脊髓轻微或严重受压两种。
三、诊断
1、影像学诊断:
   总的来说影像学较前无新进展。X线片是最基础的检查方法,但椎体破坏30~50%时才能显示。 
   CT对评价血管瘤骨内病变是最有效的,因血管瘤所在位置骨小梁增粗形成结节,在横断面上表现为高密度的“圆点征”或“蜂巢样改变”,在矢状面上呈“栅栏样”改变。 
   MRI可以用来评价软组织扩张程度、脂肪成分和脊髓受压程度。
2、组织活检和病理诊断 
   大块病理可明确血管瘤的诊断,常需切开活检或手术切除才能获得。也可CT引导下穿刺活检,但是存在取材失败、出血多、硬膜外血肿等风险。一般属于穿刺活检的相对禁忌症。但单纯依靠影像学检查难以区分侵袭性血管瘤(血管畸形)与血管肉瘤和血管内皮瘤(恶性)。
四、治疗 
   血管病变的病理类型、临床分类不同,其预后不同,选择的治疗方法也各种各样。没有症状的脊柱血管瘤仅需观察(无症状、偶然发现的血管瘤,仅需随访症状,无需复查影像学)。这里主要介绍脊柱侵袭性血管瘤的治疗。 
   恶性血管源性肿瘤(血管内皮瘤或血管肉瘤)一般选择根治性手术治疗,术前辅助血管栓塞或放疗,切除不彻底则需术后辅助放疗和/或化疗。
1、放射治疗(放疗) 
   十年前,放疗一直是一线治疗。主要适应症是有疼痛或轻微神经症状的脊柱血管瘤,一般建议总剂量为30~40Gy。在北医三院放疗科先使用小剂量,如反应不明显,逐步增加剂量。主要目的是避免肿瘤恶变。 
2、微创治疗
⑴椎体成形术(vetebroplasty) 
   目前,对于仅有疼痛、没有神经压迫的病例,多数学者首选椎体成型术,使用骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)。
⑵无水乙醇注射治疗。
   5%的酒精注射在肝脏肿瘤中广泛应用,取得了良好疗效。在脊柱血管瘤中也获得了较好的疗效。但目前卫生部限制其使用。
3、手术治疗及方案选择 
   脊柱血管瘤,尤其是神经损害迅速加重者,首选手术治疗。血管肉瘤应力争整块彻底切除。一般认为血管瘤是畸形,即便临床上表现为侵袭性,也属于良性病变,可广泛切除,也可姑息手术。
4、联合治疗 
   对于有神经损害的患者,栓塞+手术减压+放疗是过去常规疗法。北医三院曾经尝试脊柱血管瘤术中使用无水乙醇,或者术中注射骨水泥。
    2010/6/1 10:53:03     访问数:2826
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