基层卒中单元实践

   摘要:卒中单元的疗效是不容置疑的,而基层医院面对脑血管病高发病率的广大农村,规范化治疗势在必行。基层医院在以自己的方式实践卒中单元:强调基层现有条件为基础,制定切实适合基层医院条件的临床诊治指南;强调中西医结合治疗,尽早中药、针灸、推拿等治疗手段介入,力争24h内开始中医治疗;强调卒中单元作为一种新的观念,应是病人全程即发病后的终生规范化管理,以住院过程为重点管理阶段;强调早期康复训练。
 
  针对脑血管病的治疗现状,为了配合卒中单元推广,进一步推动我国脑血管病规范化治疗,作为 基层医院,我们在以自己的方式实践卒中单元。是以基层现有条件为基础,体现中医特色,具有中西医结合优势的基层联合卒中单元。作为中医院,我们强调中医治疗手段的尽早介入。运作方式如下:
1.院前管理
  作为基层医院收治的是广大农村的急性脑血管病人,首诊大夫是乡村医生。如果乡医对脑血管病急性期处理不规范,将为今后的治疗及康复增加不必要的困难。诸如过早过快降压等类问题相当普遍,针对这一问题,借乡村医生中医药知识与技能培训之际,普及脑血管病急诊处理的规范化及早期康复,把卒中单元观念从入院提前到病人发病。今后仍将通过乡村医生转诊病人或来本院进修学习,加强卒中单元观念宣传普及,力争将急性期不规范治疗的危害降到最低限度。
2.院内管理
   制定科学而规范的院内临床诊治指南,建立急性脑卒中诊断、评估、观察、治疗、活动与康复的标准流程,统一评价标准,明确卒中单元治疗小组严格团队工作计划,共同参与每一患者整体治疗,制定详细药物治疗方案和康复计划,营造主动性治疗的医疗环境,尽早康复训练,控制已经发生的卒中局限在卒中的范围内。
2.1评价
   急诊科根据院前卒中筛查量表(LAPSS)、脑血管病常见症状,确定可疑卒中。立即转入卒中单元,由卒中单元治疗小组对可疑卒中立即开始评估。
2.1.1立即一般评估
   患者到达后进行必要的病史采集,反复监测生命体征,同时完成血尿常规、血糖、凝血功能、血电解质、肝肾功能及心电图检查。
2.1.2立即神经功能评估
   确定是否为脑血管病及类型评估,确定发病时间,进行意识水平及脑血管病严重程度评估。1h后再次神经系统查体评估,明确病情恶化还是好转。
对存在意识障碍的病人,根据哥拉斯哥昏迷量表(GCS)判断病人的意识水平,每日测评3~4次直至神志清楚。对神志清楚,能配合神经系统查体病人,根据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及我国临床神经功能缺损程度评分表进行双评价,测定神经系统功能,评定脑血管病的严重程度及长期结局。发病3天内每日测评3~4次,3天后至1周改为每日2次,1周后每日测评1次。对蛛网膜下腔出血(SAH)病人,以Hunt-Hess评分来分级,评定SAH后生存状况及出现并发症的危险性,每日测评2次。急诊处理完毕,不影响抢救前提下,尽早行吞咽、语言、认知功能评价。每一患者每日必须有一次是至少包括神经内科医师、康复师、护士在内的共同评价,每周至少有两次是卒中单元治疗小组的共同评价,并详细记录。
2.1.3立即CT检查
   力争半小时完成CT检查,确定卒中类型。
   综合以上评价,根据病人具体情况确定是否请神经外科会诊及手术治疗,对SAH(Hunt-Hess Ⅰ~Ⅱ级,发病<48h=或怀疑动脉瘤、瘤卒中、小脑出血、巨大血肿者立即请神经外科会诊手术治疗;对脑出血、SAH(Hunt-Hess≥Ⅲ级或发病>48h),出血性梗死,缺血性卒中、TIA患者收住院留观治疗。因基层医院现有条件以普通CT难以在3~6h内区分TIA与脑梗死,故无溶栓治疗。
2.2急诊处理
2.2.1一般紧急处理
   常规建立静脉通道,液体给予生理盐水,速度50ml/h,除非病人有低血压,否则避免快速静脉点滴;尽早给予神经保护治疗,力争从怀疑卒中起就给予神经保护治疗;避免给予含糖浓液(怀疑低血糖除外),可给予生理盐水或林格氏液,纠正高血糖和高热;暂禁食水,直至咽水试验证实吞咽功能正常,必要时予鼻饲;必要时予导尿。
2.2.2控制血糖
   除非存在低血糖,否则72h内不能给予含糖浓液,当血糖≥200mg/dl时应用胰岛素控制;如有低血糖,予10%或50%葡萄糖溶液纠正。
2.2.3气道和通气
必须确保病人气道通畅,体位以侧卧位为好,避免仰卧位。无缺氧者不常规吸氧,昏迷或脉搏血氧<90%者予低流量吸氧。
2.2.4控制血压
    脑卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平,除非合并AMI、心力衰竭等其他内科疾患。缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是:30~60分钟反复测量,SBP>220mmHg、DBP>120mmHg或MAP>130mmHg;出血性卒中,一般建议比脑梗死更积极控制血压,要求SBP<200mmHg、DBP<110mmHg或MAP<130mmHg,手术后病人应避免MAP>110mmHg。降压药物首选卡托普利12.5mg含服,禁用心痛定,严禁过早过快降压,24h内降压幅度小于15%,3天内不要将血压降到正常高限。
如果血压低于90mmHg,需给予升压治疗。
2.2.5控制体温及抗生素应用
建议对T>38.5℃的病人,给予退热药物,尽快将体温降到37.5℃以下。有感染证据或明显意识障碍者,早期抗感染治疗,不推荐预防性应用抗生素。
2.2.6维持水电解质平衡
   液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500ml,发热病人每增加1℃,增加300ml液量)。颅内压升高时,维持液体轻度负平衡(约300~500ml/d)。维持正常的血浆渗透压在300~320moSm/L。
2.2.7其他药物治疗措施
   针对烦躁、疼痛、呕吐等伴见症状,去除病因后考虑对症治疗。
2.3分病规范治疗
2.3.1  TIA
   立即抗血小板治疗:既往无胃肠疾病或消化不良者,即刻口服或嚼服肠溶阿司匹林300mg,可能胃肠疾病者进饮食后口服300mg,以后改为每日晚饭后服用300mg,持续2周后改为每晚饭后口服100mg进行二级预防。
   不主张常规抗凝,除非怀疑心源性栓子引起。
2.3.2  脑梗死
   一旦脑梗死诊断明确,尽快给予阿司匹林,用法同TIA,力争24h内口服阿司匹林。不推荐常规抗凝,除非合并房颤或其他高危再栓塞危险的心源性病因。神经保护剂酌情选用胞磷胆碱、脑复康、钙拮抗剂,纳洛酮等联合用药。配合活血化瘀中药注射剂如丹参、川芎嗪、血塞通等应用。
对分水岭梗死首选提高灌注压药物,脑栓塞者首选抗凝治疗。
2.3.3 脑出血
治疗为保持呼吸道通畅,合理使用降压药,去除危险因素及诱因,营养支持治疗。具有手术适应证患者行手术治疗。
2.3.4  SAH
   积极抗血管痉挛治疗,尽早应用尼莫地平,连用14天;抗纤溶治疗,给予6-氨基已酸,维持约3周。
2.4 各病相关并发症
   根据临床诊治指南进行预防及评价,并积极处理。
2.5中药治疗
   无论是出血性卒中还是缺血性卒中,尽早给予中药治疗,有吞咽困难者可采用鼻饲,昏迷病人采用安宫牛黄丸等三宝类药物点舌促醒,为口服中药争取时间。辨证论治选方更能体现中医特色,然而不便于统一操作。故而目前选用辨病基本方加减治疗,对TIA、脑梗死选用补阳还五汤化裁,对脑出血选用张锡纯的秘红丹合五苓散化裁,对SAH选用天麻钩藤饮化裁。
2.6 针灸推拿治疗
    流行的观点把针灸、推拿作为康复手段,而我们认为针灸推拿不仅仅是康复,更主要的还在于治疗。无论出血性卒中还是缺血性卒中,尽早应用针灸推拿,一般24h内开始治疗。
针灸在脑卒中急性期即7天内,以益气活血,开窍醒神为原则,基本处方为:百会、上星、内关、合谷、三阴交、血海、人中。恢复期即7天后,以益气活血,疏筋通络为原则,处方为:肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里、外关,环跳、承山、阳陵泉、风市、丰隆、绝骨,选择电针治疗。并根据具体病情及兼症,选用不同的补泻手法及酌情加减取穴。
推拿治疗以四肢分筋术为主,针对肢体康复。而脏腑点穴法对认知功能改善,干祖望教授咽喉病推拿法对吞咽、语言功能改善,正在探索实践中。
2.7康复
   康复是治疗的另一部分,能够帮助病人保持和重新获得失去的一些功能,应尽早进行。卒中后只要不影响抢救,立即在康复师指导下开始康复。首先是保持良肢位,急性期最忌仰卧位,最好肢位应是健侧在下的侧卧位,当然为了预防坠积性肺炎或褥疮,定时体位变换(2h翻身一次)还是必要的。同时进行关节的全范围被动活动,无论是出血性卒中还是缺血性卒中患者都要求在24h内离开病床,中度以上昏迷者保持良肢位。
   患者神志清醒,生命体征稳定后开始床上移动训练,床上动作训练,起坐训练,坐位平衡及日常生活活动能力训练等主动性训练。
   对吞咽困难者,如果可能尽可能用经口进食,改善进食体位,改善食物粘度,配合直接吞咽训练,间接吞咽训练及感觉刺激来共同达到改善吞咽功能目的。
2.8健康教育
   首先帮助患者面对现实,改善不良心态,增强治疗依从性,建立治疗信心,预防心理障碍。培养早期自我康复的主动性,营造主动接受治疗的医疗环境。
卒中单元治疗小组充分利用幻灯、图片、宣讲等形式,向患者及家属介绍康复的基本原则、基本方法,配合康复师共同康复治疗。介绍卒中的基本知识,鼓励患者改善生活方式积极去除危险因素,提高二级预防的依从性,预防复发。
3、院后管理
    病人出院时,制定康复计划,利用康复及健康教育的VCD,图片资料,指导院外继续规范康复治疗。同时向患者介绍两种或以上康复方法交替选用,以避免单一康复方法可能为患者抵触或厌倦。
   病人出院后定期复诊,病情变化及时随诊。检测神经功能缺损程度及康复疗效,询问康复训练是否规范,制定进一步康复计划。积极干预危险因素及不良生活方式,督促二级预防,提高二级预防依从性。或接受患者电话咨询了解情况,必要时电话随访。
   卒中单元优越性是显而易见的,改善脑血管病治疗现状卒中单元是唯一最佳手段。以上是基层卒中单元运作基本框架,不足之处在所难免,我们在继续努力,以实践来补充、完善我们的卒中单元。运作中国的卒中单元不能没有中医药,完善适合基层现有条件,突出中医特色,体现中医治疗优势的基层中西医结合联合卒中单元,是我们的不懈追求。
 
 
                                    
 
张仁义
山东省齐河县中医院  
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    2005/5/6 16:32:36     访问数:1434
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大家都在说       发表留言

2005/9/11 22:22:46
laosi:卫生院条件差
2005/8/28 11:31:50
余正堂:因为经济的原因,基层很难做
  【diandao2413 回复】:
深有同感,可又不能不做 [2005-9-3 22:51:51]

2005/6/30 10:12:28
jiahonglian:基层医生好样的!
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