交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的特点及救治体会(附86例临床分析)

作者:陈伟雄[1] 
单位:深圳沙河医院外科[1]
   在肢体交通事故伤中,下肢胫腓骨开放性骨折最为多见[1] ,且治疗上较为困难。若早期处理不当,将会造成严重后果。现收集自1996年1月~2002年8月间,由交通事故所导致的胫腓骨开放性骨折共86例89个肢体,总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题。 
1 临床资料
1.1 一般资料 
   本组86例中男69例,女17例,年龄6~67岁,其中18~50岁57例(占66.3%)。致伤方式:车撞人25例,车撞车44例,车辆自身事故17例。其中冲撞伤64例,挤压伤22例。伤情程度:在86例中共有89个肢体胫腓骨开放性骨折,根据Gustilo分型[2] :Ⅰ型12例,Ⅱ型34例,Ⅲ型40例。其中粉碎性骨折37例,多发性骨折24例,多发伤25例。肢体以外合并伤:颅脑外伤6例,骨盆骨折2例,血气胸3例,肝破裂2例,脾、膀胱破裂各1例。并发症:失血性休克7例,筋膜室综合征2例,脂肪栓塞1例,伤口浅表感染6例,骨髓炎1例。
1.2 治疗及结果 
   本组病人患肢创面经过彻底清创后,骨折钢板螺丝钉内固定39例,交锁髓内钉内固定12例,外固定支架固定22例,跟骨牵引后石膏外固定9例,手法复位石膏外固定5例,截肢2例。根据软组织损伤情况,Ⅰ期闭合伤口69例,延迟Ⅰ期闭合伤口13例,Ⅱ期闭合伤口4例;其中游离植皮16例,应用多种皮瓣修复创面15例。治疗结果:除截肢2例外,骨折预期愈合77例,延迟愈合5例,骨不愈合2例(后行二次植骨手术治愈)。无死亡病例,平均住院天数为38.5天。
2 讨论
2.1 伤情特点分析 
   交通事故伤以冲撞伤为主,本组占74.4%,车辆造成冲撞伤以直接暴力作用为主,也可因间接暴力作用,或者两者兼有,损伤机制复杂,致使伤情严重,损伤广泛[3] 。车辆挤压伤为直接暴力作用所致,损伤严重。本组病例伤情主要特点是:(1)小腿损毁严重、致残率高,Ⅲ型骨折最多,占44.9%;粉碎性骨折占41.6%;截肢率为2.3%。(2)损伤广泛、合并伤多且危重:本组多发伤占29.1%。四肢以外合并伤占17.4%。(3)并发症大多较危急:以出血性休克为主,发生率为8.1%,筋膜室综合征和脂肪栓塞均有发生。
2.2 早期救治体会
2.2.1 正确判断伤情、抢救生命第一 
   车祸事故伤中多发伤多见,含有漏诊的可能性,一旦漏诊,将导致严重后果,甚至可危及患者生命。我们强调及早进行全面的体检,有针对性借助影像学、血液学检查,正确诊断伤情,以抢救生命为第一原则,及时处理危及生命的损伤。本组4例腹腔内脏破裂病人及时得到救治,有效地防止了漏诊、误诊的发生。对于危重病人,应采取积极抢救监测措施,维持足量有效血容量、血氧浓度,保持微循环的良好灌注,维持重要脏器的正常功能。从而对本组7例休克,2例筋膜室综合征,1例脂肪栓塞综合征病人,均能及时发现,治疗措施得当,均无出现不可逆性损害。
2.2.2 彻底清创、早期足量使用抗生素 
   开放性胫腓骨骨折,由于骨折端直接或间接与外界相通,伤口位置低,污染严重;且交通事故伤多为高能量损伤,软组织损伤较严重,若不及时处理,必将导致深部感染的发生,出现败血症、急性坏疽、骨髓炎等,甚至截肢,严重影响功能。有学者亦报道肢体损伤中,膝关节以下感染率较高[4] 。早期彻底清创是治疗开放性胫骨、腓骨骨折的基础,是预防感染最基本而重要的方法。有报道损伤至清创时间在8~12h与8h内获得清创者,伤口感染相差不明显,但超过12h后,感染率明显增加[5] ,因此清创手术应争取在伤后12h内进行。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤,再用无菌纱布覆盖伤口,软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤,生理盐水冲洗一切可见的泥污、异物、浮动组织,最后用0.1%新洁尔灭、盐水、双氧水反复冲洗伤口,以无菌纱布拭干,常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织,清除残留异物,起支架作用的游离骨块不能去除,大骨块即使不能成活,也可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用,加速骨愈合(本组2例骨不愈合均有骨缺损)。为提高清创效果,更好地防治感染,于清创后用含抗生素生理盐水浸泡伤口5min;部分伤口局部应用抗生素。本组病人术前大部分使用一次抗生素,手术时间长的患者术中静脉点滴,这样使组织中药物能维持足够的浓度,减少细菌侵入伤口后繁殖的机会。抗生素一般选择G+和G-抗生素各一种联合应用,因为有资料表明开放性骨折大多为G+和G-细菌混合感染。经过上述严格、彻底的清创,结合早期使用足量有效的全身抗生素治疗,使本组伤口感染率控制在8.1%,除1例骨髓炎外,其余均为浅表感染,取得较好的效果。
2.2.3 有效骨折固定 
   开放骨折的固定是治疗的关键之一。对于骨折固定方式,目前仍有争论。笔者认为在彻底清创基础上,根据伤口污染程度,软组织损伤情况及骨折类型,选择内固定或外固定,以简单、可靠为原则。对于Ⅰ型、Ⅱ型骨折,首选钢板螺丝钉固定;对于Ⅲ型骨折,首选外固定支架固定,尤其对于复杂性骨折,以外固定支架治疗为主。本组中12例Ⅱ型、Ⅲ型a型骨折应用交锁髓内钉治疗均取得满意效果。对于病人有严重合并伤、全身情况不允许者,则给予石膏托固定或跟骨牵引,积极创造条件,争取在1周内完成骨折固定。小部分Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折,结合病人意愿,行石膏外固定。
2.2.4 闭合伤口 
   在彻底清创及对骨折行有效固定后,以尽可能简单可靠的方法在无张力下闭合伤口。对于张力稍大时,常用网状减张小切口一期闭合;对皮肤缺损,创面条件好者予以游离植皮;有骨外露者,用局部筋膜皮瓣转移或带血管蒂岛状皮瓣,必要时行游离皮瓣修复,以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染及组织存活的程度判断困难者,则行清创、固定后,伤口予以抗生素纱布湿敷48h后,行Ⅱ期清创,创面延迟Ⅰ期或留待Ⅱ期闭合,闭合伤口放置,以减少感染。

【参考文献】
1 王正国.交通事故伤.创伤杂志,1990,6(2):106.
2 Gustilo RB.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures.J Trauma,1984,24:742. 3 王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志,1990,6(1):1.
4 王亦璁.治疗四肢严重开放性骨折的经验与教训.中华外科杂志,1983,21:579.
5 王爱民,吴选道.长骨干开放性骨折伤口感染原因分析.骨与关节损伤杂志,1992,3:173.
    2009/5/3 15:45:17     访问数:381
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