小儿快速型心律失常240例临床分析

关键词:电生理学;心律失常

  【摘要】 目的 探讨小儿不同类型心动过速的构成比、相应的临床特点和体表心电图(ECG)特征。方法 对1985年3月~1999年4月经我院心内电生理检查确诊为快速型心律失常的240例患儿进行分析,其中229例经射频消蚀证实。结果 (1) 240例患儿中,215例为室上性心动过速(SVT);25例为特发性室性心动过速(IVT)。215例SVT中,164例为旁道参与的房室折返性心动过速(AVRT),其中显性旁道103例,隐匿性旁道59例,持续性交界区反复性心动过速(PJRT)2例;房室结折返性心动过速(AVNRT)39例,房性心动过速8例,心房扑动4例。59例隐匿性房室旁道中,7例心动过速时体表ECG逆传P波与QRS波重叠或紧随其后,与AVNRT无法鉴别。25例IVT心室速率150~240(198±26)次/min,QRS波时限0.09~0.12(0.11±0.01) s,20例有室房分离。19例室性心动过速(VT)起源于左心室,6例起源于右心室流出道。(2) 240例中, 9例合并器质性心脏病,分别为Ebstein畸形、室间隔缺损、动脉导管未闭、心内膜弹力纤维增生症和心肌炎。9例因心动过速持续发作而并发心动过速性心肌病,其中4例经射频消蚀成功治疗后心脏各项指标恢复正常。结论 (1)AVRT和AVNRT是小儿室上性心动过速中最常见的两种类型;(2)分析心动过速发作时ECG逆传P′波和QRS波的关系,有助于隐匿性预激综合征和AVNRT的鉴别诊断;(3)小儿IVT多呈窄QRS波,室房分离是诊断IVT的有力依据。

Clinical analysis of the tachyarrhythmia in 240 children

LI Xiaomei,GUO Baojing,ZHANG Hongyan(Department of Pediatrics, First Hospital,Beijing Medical University, Beijing 100034, China)

  【Abstract】 Objective To investigate the component ratio of the various types of supraventricular tachycardia (SVT), the clinical features and the surface ECG findings in children. Methods Two hundred and forty children hospitalized from March 1985 through April 1999 in First Hospital, Beijing Medical University were diagnosed as tachyarrhythmia by intracardiac electrophysiology examinations. Of the 240 cases, 229 were confirmed to have tachyarrhythmia by catheter ablations. Results Two hundreds and fifteen of 240 children were diagnosed as sVT, 25 of 240 children as idiopathic ventricular tachycardia (IVT). One hundred and sixty-four of 215 children had atrioventricular reentry tachycardia (AVRT) with a bypass tract, of whom 103 as Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW), 59 as unidirectional retrograde accessory pathway (URAP) and 2 had permanent form of junctional reciprocating tachycardia (PJRT). Thirty-nine of 215 children had reentry with atrioventricular node, 8 had atrial tachycardia and 4 had atrial flutter. Nine children with tachyarrhythmias were accompanied with structural heart diseases, which included Ebstein"s anomaly, ventricular septal defect (VSD), patent ductus arteriosus (PDA) endocardial fibroelastosis and myocarditis. Nine cases had cardiomyopathy induced by incessant tachycardia, of whom 4 recovered by the treatment with radiofrequency catheter ablations. The surface ECG during tachycardia could not differentiate URAP from the atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT) in 7 patients. In 25 children with iVT, the QRS rates ranged from 150 to 240 times per minute, and QRS duration from 0.09 to 0.12 seconds. There were separations between the ventricle and the atrium in 20 of 25 IVT children. The ventricular tachycardia in 19 children originated from the left ventricles and in 6 children from the outflow tract of the right ventricle. Conclusions (1) AVRT and AVNRT were the common types of SVT in children. (2) The analysis of the correlation between P wave and QRS complex during tachycardia may help the differential diagnosis of SVT. (3) IVT in children usually presents a narrow QRS complex. The separation between the ventricle and atrium is a strong evidence for the IVT diagnosis.

  【Key words】 Electrophysiology; Arrhythmia

  快速型心律失常是小儿较常见的一组心律失常。由于多数患儿不能明确主诉和病史,且不同年龄组心率正常值分布范围差异较大,以及某些检查手段受限,对小儿快速型心律失常的早期确诊和鉴别诊断较成人更为困难。有关大样本小儿快速型心律失常临床分析的报道较少。本研究分析了我院经心内电生理检查明确诊断的240例心动过速患儿的临床资料,以了解小儿不同类型心动过速的构成比、相应的临床和体表心电图(ECG)特征。

  资料和方法

  一、 临床资料

  1985年3月~1999年4月因心动过速在我院行心内电生理检查的240例患儿,其中男138例,女102例;年龄4个月~16岁,平均年龄7.6岁。其中229例患儿的心内电生理检查结果经射频消蚀证实。获得全部病例窦性心律时和心动过速发作时体表ECG资料,用超声心动图了解心脏各腔室大小、心功能情况及结构是否异常。

  二、 体表ECG分析指标

  1.窦性心律时观察:(1)P-R间期;(2)QRS波时限;(3)显性预激时各导联δ波极向。

  2.心动过速发作时观察:(1)心动过速时R-R间期;(2) QRS波时限和形态;(3) P′-R间期与R-R间期的比值;(4)P′波与QRS波群的关系。

  三、 心内电生理检查

  方法见参考文献[1]。根据心内电生理特征对快速型心律失常作定位诊断,依据下列特点对心动过速加以定义和分类:(1)心动过速的诱发方式;(2)心动过速时心房激动顺序;(3)心动过速开始和发作期间心房(A)波和心室(V)波的关系。

  不同类型心动过速的电生理诊断标准为:(1)房室结折返性心动过速(AVNRT):①房性、室性期前刺激可诱发和终止室上性心动过速(SVT);②房室结(AVN)不应期对心房起搏的反应曲线呈双相;③心动过速发作依赖于临界的A-H间期;④ 逆向性心房激动在房室交界区最早出现。(2)房室折返性心动过速(AVRT):①房性、室性期前刺激可诱发和终止SVT;②P′波呈逆传型,R-P′间期固定;③心房与心室参与形成SVT。(3)房性心动过速(AT):①心房激动顺序与窦性心律时不同;② AVN传导阻滞时,SVT依然存在。(4)特发性室性心动过速(IVT):①室房分离;②H与V的关系异常:短于窦性心律时的H-V间期或无H波(融合在V波中)。

  结果

  一、SVT的类型及构成比

  经心内电生理检查,240例患儿中215例为SVT,SVT的类型及构成比见表1,其中9例同时存在多旁道或旁道合并房室结双径路。

表1 215例SVT的类型及构成比

   心动过速类型 例数 构成比(%)
旁道参与的折返性心动过速 (164)
(76.2)

 显性旁道 103 47.9
 隐匿性旁道 59 27.4
 持续性交界区反复性心动过速 2 0.9
无旁道参与的折返性心动过速 (47) (21.9)
 房室结折返性心动过速 39 18.1
 房性心动过速 4 1.9
 心房扑动 4 1.9
自律性房性心动过速 4 1.9
   合 计 215 100.0

  二、 SVT时体表ECG特征(表2)

  164例房室旁道中仅1例心动过速为AVN逆传型AVRT,呈宽大QRS波。39例AVNRT中,36例为慢-快型折返,30例心动过速时体表ECG逆传P′波与QRS波重叠,9例逆传P′波紧随QRS波,显示为假性r′波或s′波。59例隐匿性房室旁道中,7例心动过速时体表ECG逆传P′波与QRS波重叠或紧随其后,与AVNRT无法鉴别。8例房性心动过速发作时ECG均可见与心房率有关的A-V阻滞。

表2 SVT的ECG指标(±s)

 类型 例数 心率(次/min) QRS时限(ms) P′-R/R-R
AVRT 164 196±21 54±9 0.56±0.05
AVNRT  39 207±28 36±8 0.82±0.09
 t值   2.75* 3.93* 23.49*

  注: AVRT:房室折返性心动过速; AVNRT:房室结折返性心动过速;*P<0.01

  三、快速型心律失常合并器质性心脏病或并发心肌病

  240例患儿中9例合并器质性心脏病,其中6例为先天性心脏病(简称先心病),分别为Ebstein畸形2例、室间隔缺损2例、动脉导管未闭1例、二尖瓣关闭不全(中度)1例。其他为心内膜弹力纤维增生症和心肌炎。240例中9例并发心动过速性心肌病,分别为IVT 3例,持续性交界区反复性心动过速(PJRT) 1例,慢性房性心动过速 4例,持续性心房扑动(房扑)1例(表3),其中4例经射频消蚀成功1个月后复查,心脏腔室大小和心功能恢复正常。

表3 各类心动过速合并或并发器质性心脏病情况(例数)

心动过速

  类型
总例数 先天性心脏病 其他器质

  性心脏病
心动过速

  性心肌病
合计
术前 术后
AVRT 164
4 0 1 1 6

AVNRT 39 1 0 0 0 1
AT 8 0 0 2 4 6
AF 4 0 1 0 1 2
IVT 25 1 0 0 3 4
 合计 240 6 1 3 9 19

  注:AVRT:房室折返性心动过速;AVNRT:房室结折返性心动过速;AT:房性心动过速;AF:房扑;IVT 特发性室性心动过速  四、IVT的ECG特征和激动起源部位

  室性心动过速(VT)发作时心室速率150~240(198±26)次/min,QRS波时限为0.09~0.12(0.11±0.01) s。20例患儿VT时体表ECG同一导联T波形态不一,心内电生理检查为室房分离。5例VT时体表ECG无室房分离表现,心内电生理检查为室房2∶1或1∶1逆传。25例IVT均经心内电生理检查和射频消蚀证实,19例起源于左室,其中17例起源于左室中后间隔,VT时ECG 呈右束支阻滞图形,电轴左偏。6例起源于右室流出道,VT时ECG呈左束支阻滞图形,电轴不偏。

  讨论

  一、 SVT的类型

  本组SVT的构成比依次为旁道参与的AVRT占76.2%、AVNRT占18.1%、其他占5.7%。在AVRT中,显性旁道和隐匿性旁道的发生率为1.7∶1。Garson等[2]的106例小儿SVT心内电生理检查资料显示了类似的结果。本组164例AVRT中, 1例为AVN逆传型AVRT,提示AVN逆传型AVRT极为少见。在AVNRT中,慢快型最为常见。

  二、 隐匿性房室旁道和AVNRT的ECG特征

  在窦性心律时隐匿性房室旁道和AVNRT的ECG表现均正常,而发作时ECG图形又极为相似,致使临床鉴别较为困难。仔细分析发作时ECG逆传P′波和QRS波的关系,对鉴别诊断有所帮助。

  本组心动过速时逆P′波则位于T波升支或接近T波的病例,经射频消蚀证实均为旁道参与的AVRT。

  在成人,AVNRT时P′波通常与QRS波重叠而见不到逆行P′波。在儿童,更多表现为逆行P′波紧随QRS波[3],与r′或s′波相似。本组全部AVNRT体表ECG均表现为P′波与QRS波重叠或呈r′、 s′波。

  值得注意的是,本组7例患儿心动过速时ECG未见明确逆行P′波,临床诊断AVNRT,经射频消蚀证实为旁道参与的AVRT。因此我们提出:当心动过速ECG呈窄QRS波,P′波与QRS波重叠或紧随其后呈假性r′或s′波时,首先考虑AVNRT之诊断,不能除外AVRT,确诊依赖于心内电生理检查。

  三、 小儿IVT的特点

  本组25例IVT的QRS波群时限≤0.11 s,心动过速时无明显血液动力学改变,临床极易与SVT混淆。多数患儿在外院被误诊为SVT。25例IVT中17例起源于左室中后间隔,6例起源于右室流出道。Hsieh等[4]报道9例IVT患儿中7例激动起源于左室间隔部位。提示左室间隔是小儿IVT的好发部位。据此,我们提出小儿IVT的ECG特点:(1)心室率多在150~240次/min;(2)VT多呈单形性;(3)QRS时限多≤0.12 s,呈窄QRS波;(4)常伴有室房分离;(5)VT时QRS波群形态多呈左束支阻滞图形伴垂直电轴或右束支阻滞图形伴电轴左偏,其中室房分离是诊断IVT的有力依据。

  四、心动过速性心肌病

  持续异常的心动过速可导致心功能不全,临床称为心动过速性心肌病。由于早期,特别是在儿童期,心动过速不易被发现和诊断,常被误诊为扩张型心肌病。当心动过速经适当的治疗而被控制后,心动过速性心肌病多好转直至恢复正常[5,6]。本组9例心动过速性心肌病发生于AT、房扑、IVT和PJRT。全部病例表现为心动过速频繁、持续发作,抗心律失常药物难以控制。其中4例接受射频消蚀治疗后1个月心脏大小和左室功能恢复正常。Sanchez等[6]报道2例PJRT和2例AT导致心动过速性心肌病患儿,经射频消蚀成功治疗后,心脏功能明显改善,未再接受药物治疗。以上结果提示,心动过速性心肌病经正确诊断和早期适当的治疗是可逆的,应特别注意与扩张型心肌病鉴别。

  五、先心病与快速型心律失常

  同时患有快速型心律失常和先心病常见于下述二种情况:(1)先天相关;(2)外科手术获得性相关。预激综合征与先心病相关并不少见。Hare等[7]报道预激综合征患儿从出生开始随访,20%~37%合并有先心病,与预激综合征关系最为密切的是Ebstein畸形。其他有室间隔缺损、二尖瓣脱垂、三尖瓣闭锁和纠正性大血管转位。

  心脏外科手术获得性相关的SVT中,房扑和心房内折返性心动过速(IART)最为常见,称为“切口”折返性AT,是多种类型先心病术后常见的心律失常,抗心律失常药物常无效,为导致术后晚期发病和死亡的常见原因。该类患儿诱发IART的因素可能有:(1) 心房切口瘢痕;(2) 心腔扩张和压力增高;(3)心房结构异常;(4) 心脏传导系统损伤,窦房结功能不良。IART常发生在较大的心房修补术,如Mustard、Senning和Fontan术后[7,8]。有学者报道Fontan术后随访12年,IART的发生率为50%[8]。

  作者单位:刘丰(100034 北京医科大学第一医院儿科)

  刘雪芹(100034 北京医科大学第一医院儿科)

参考文献

  1,李小梅,丁燕生,李万镇,等.小儿室上性心动过速的心内电生理研究及射频消蚀治疗.中华儿科杂志,1996,34:149-151.

  2,Garson A, Gillite PC. Eletrophysiologic studies of supraventricular tachycardia in children. I. Clinical-electrophysiologic correlations. Am Heart J, 1981,102:233-250.

  3,Sreeram N, Wren C. Supraventricular tachycardia in infants: response to initial treatment. Arch Dis Child,1990,65: 127-129.

  4,Hsieh IC,Yeh SJ, Wen MS, et al. Radiofrequency ablation for supraventricular and ventricular tachycardia in young patients. Int J Cardiol, 1996,54: 33-40.

  5,Gallagher JJ. Tachycardia and cardiomyopathy: the chicken-egg dilemma revisited. J Am Coll Cardiol, 1985,5: 1172-1173.

  6,Sanchez Fernandez-Bernal C, Benito Bartolome F. Reversibility of myocardiopathy induced by incessant supraventricular tachycardia in children after radiofrequency ablation. Rev Esp Cardiol, 1997,50: 643-649.

  7,Hare GF, Lesh MD, Stanger P. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular arrhythmias in patients with congenital heart disease: results and technical consideration. J Am Coll Cardiol, 1993,22: 883-890.

  8,Saul JP, Triedman JK. Radiofrequency ablation of intraatrial reentrant tachycardia after surgery for congenital heart disease. Pacing Clin Electrophysiol, 1997, 20 (8Pt 2 ) :2112-2117.


    2005/3/30 18:14:54     访问数:1131
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