关节镜下射频治疗臀肌挛缩症

   【摘要】  目的 探讨关节镜下射频治疗臀肌挛缩症的方法和疗效。方法 从2005年3月至2007年2月,采用关节镜下射频治疗臀肌挛缩症22 例40髋,男12 例,女10 例;双髋18 例,单髋4 例。年龄11~32 岁,平均年龄18.6 岁。取侧卧位,在股骨大转子前上和后下分别作一小切口,于挛缩带和皮下组织之间先做一操作腔隙,置入关节镜,用射频汽化仪切断挛缩带,术中多方向活动患髋,至松解完全。结果 22 例患者中,3 例随父母回内地失去随访,19 例获得随访,随访时间为6~23个月,平均15.3个月。依据夏榕圻疗效评定标准进行评价,优13 例,良5 例,差1 例,优良率为94.7%。结论 关节镜下射频治疗臀肌挛缩症是一种微创、疗效确切的方法,术后可早期功能锻炼,但对严重的臀肌挛缩症不能彻底治疗是其缺点。
   臀肌挛缩;关节镜;射频治疗
   臀肌挛缩症的病因目前尚不完全明确,多数认为与反复肌肉注射有关[1],多发生于婴幼儿时期臀部肌肉注射导致的臀肌及其筋膜挛缩变性,产生髋关节功能障碍的疾病。也可发生于个别成年人。臀肌挛缩一旦发生就不会逆转,只会随年龄增长而逐渐加重。若髋外展外旋挛缩畸形已经发生,手术松解是唯一可选的方法,且应早期手术治疗[2]。既往切开手术创伤大,术后康复慢。我院自2005年3月至2007年2月,采用关节镜下射频治疗臀肌挛缩症22 例40髋,取得良好疗效,现报告如下。
   1  资料与方法
   1.1  一般资料 
本组22 例40髋,男12 例,女10 例;双髋18 例,单髋4 例。年龄11~32 岁,平均年龄18.6 岁。术前均摄髋关节X线片排除关节内疾患。术前查体伴髋关节弹响22 例,步态异常18 例,不能翘二郎腿22 例,双侧并膝不能下蹲20 例,Ober试验阳性22 例。
   1.2  手术方法  患者健侧卧位,采用腰麻或硬膜外麻醉,若为双侧病变则分次消毒、铺巾和手术。在股骨大转子前上3 cm和后下2 cm处分别切开皮肤5 mm,用钝头穿刺锥穿刺于皮下,沿臀肌挛缩带表面与皮下筋膜组织之间钝性分离,使之形成5 cm×5 cm的工作腔隙,通过腔隙沟通前上、后下两个通道。插入关节镜,持续生理盐水(每3 000 mL生理盐水加入1∶1 000的肾上腺素1 mL)灌注工作腔隙,电动刨刀清除视野内的脂肪组织,射频汽化消融电凝止血,使视野清晰;显露臀肌挛缩带,另一助手使患肢内收、内旋并适度屈膝屈髋位,保持臀肌挛缩带于最大紧张度。插入射频汽化电极,斜形切断挛缩带,由浅入深,可见切开的挛缩带向两侧分离回缩,此时助手感到患肢自然下落内收。术中应彻底松解挛缩带,可用钝锥探查,仔细松解,并重复进行弹响试验和Ober试验,直至无弹跳感,交腿试验阴性。生理盐水冲洗工作腔隙,吸净积液,注入血凝酶2iu止血,玻璃酸钠2 mL防止粘连,放置引流管,缝合伤口。
   1.3  术后康复  术后患者取平卧位,术区冰袋压迫止血,24 h拔除引流管,并下地进行功能锻炼。鼓励患者平卧做双腿交叉,坐位翘二郎腿,站立并膝下蹲练习。
   2  结   果
   22 例患者中,3 例患儿随父母回内地失去联系,19 例获得随访,随访时间6~23个月,平均15.3个月。依据夏榕圻等[3]疗效评定标准,优:步态正常,并膝下蹲试验阴性,翘腿试验阴性,Ober试验阴性;良:步态明显改善,并膝下蹲试验阴性,翘腿试验阴性,Ober试验阴性;差:步态无明显改善,并膝下蹲试验阳性,翘腿试验阳性,Ober试验阳性。随访结果,优13 例,良5 例,差1 例,优良率94.7%。
   3  讨   论
   3.1  关节镜手术的可行性
  关节镜是治疗关节疾患的重要工具,近年来人们尝试用来治疗某些关节外疾患,且取得了良好效果。关节镜下手术需要一定的空间,而关节外手术不存在自然的空间,需要人为制造腔隙,能否形成有效的腔隙是行关节镜手术的前提。臀肌挛缩主要影响髋关节的功能活动,挛缩的臀肌及筋膜组织对股骨大转子形成“卡锁”,解除该部的“卡锁”成为手术的关键。由于该区域位置表浅,无重要的神经血管,保障了关节镜手术的安全。臀肌挛缩带致密坚硬,其表面的皮下脂肪较疏松,容易分离形成囊腔。为了清晰显露挛缩带,术前制作的腔隙要足够大,一般在5 cm×5 cm以上。皮下脂肪要分离彻底,可先用刨削器清除挛缩带表面和腔内的脂肪组织,彻底止血。安全通道的建立和清晰的视野使关节镜下手术成为现实。
   3.2  手术技巧  术前将股骨大转子、臀肌挛缩带、坐骨神经和臀上神经的走行及手术入口进行标记,术中由于盐水灌注,局部组织水肿,解剖结构不清,难以触摸辨别,从而增加手术风险。坐骨神经接近大粗隆后部,解剖不清,容易造成损伤,标记走行后,术中可辨别其位置,防止损伤。臀肌挛缩带并不是完全固定的,不同的髋关节位置,挛缩带会有一定的活动范围。所以在标记挛缩带的走行时要划出其屈伸时的最大活动范围,以免术中松解不彻底,影响疗效。
建立足够大的操作腔隙是关节镜手术的前提。腔隙内组织的清除及挛缩带的松解均会造成出血,影响手术视野。本组采用两种方法,一种是在灌注液中加入盐酸肾上腺素(每3 000 mL生理盐水加入1∶1 000的肾上腺素1 mL),收缩周围血管止血;另一种是用射频汽化电凝止血。术中尽量少用刨削器,多用射频汽化消融处理有关组织。
   彻底松解挛缩带是手术成功的关键。纠正步态、改善功能、缓解疼痛是弹响髋手术的主要目的[4]。术中要求进行严格的手术效果判断。术中保持合适的屈髋屈膝角度,使挛缩带保持最大的紧张度。首先松解大转子表面的挛缩带,术中可见松解后的挛缩带迅速向两侧分离回缩,若松解彻底,患肢可自然下落内收,同时进行髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动时不受限,无弹响。若松解不彻底,则应根据术前体征,有侧重地松解影响髋关节活动的其余束带。内收位伸屈髋关节时弹响消失是手术成功最基本要素;Ober试验阴性说明伸直位阔筋膜张肌挛缩解除;屈曲位双膝并拢则是臀大肌挛缩束带松解的标志[5]。对于注射性臀大肌挛缩症的患者,如臀大肌上部有明显的挛缩束带,以本法手术后虽然弹响消失,但髋关节活动仍受限,可在上部束带两侧穿刺后形成囊腔,再次在关节镜下进行束带松解[6]。对于同时涉及臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌的严重臀肌挛缩患者,关节镜下松解不彻底,宜选择切开手术。
   3.3  关节镜手术的优点  传统臀肌挛缩症切开手术切口长,创伤大,伤口愈合时间长,康复慢。关节镜手术与之相比具有以下优点:a)关节镜监控下手术视野清晰,可清楚辨别血管、神经。工作区远离坐骨神经,不易造成损伤;b)不广泛剥离肌肉组织,创伤小,出血少,可有效防止局部血肿形成;c)射频汽化技术使手术操作更趋于微创化和有限化;d)术后可早期负重行走,进行有效的功能锻炼,康复明显加快;e)手术切口小,美观。
关节镜下臀肌挛缩射频松解术具有手术切口小、创伤小、住院时间短、术后可早期功能锻炼、康复快等优点,是关节镜应用于关节外疾病治疗的典范,但对严重的臀肌挛缩症不能彻底治疗。本组病例随防时间短,远期效果有待进一步观察。
   【参考文献】
   [1]刘玉杰,王岩.关节镜手术彩色图谱[M].北京:人民军医出版社,2003:182186.

   [2]秦泗河,彭爱民,陈建文,等.重度臀肌挛缩症的手术治疗[J].临床骨科杂志,2003,11(15):10781079.

   [3]夏榕圻,楼跃,范毓华,等.儿童臀肌挛缩症的手术治疗[J].临床骨科杂志,2002,5(3):217218.

   [4]Larsen E,Johansen J.Snapping hip[J].Acta Orthop Scand,1986,57(2):168170.

   [5]陈伟南,骆宇春,金根洋,等.关节镜下髂胫束松解术治疗外侧型弹响髋[J].中华骨科杂志,2004,24(3):177178.

   [6]刘玉杰,王志刚,李众利,等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症初步报告[J].中华骨科杂志,2003,23(3):150152.


    2009/2/14 15:43:47     访问数:1228
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