关节镜治疗膝关节弥漫色素沉着绒毛结节性滑膜炎

  【摘要】 目的 探讨关节镜下手术切除膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的方法与疗效。方法 2004年2月至2006年11月,对17 例膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎,采用标准膝前内、外侧入路并辅以髌上外侧入路行关节镜下膝前间室滑膜全切,后内、外侧入路行膝后间室滑膜全切,并用射频治疗仪辅助清理十字韧带、关节软骨和半月板表面的滑膜,电凝止血。结果 本组17 例,4 例流动人口失去联系,13 例获得14~33个月,平均21.6个月随访。术后2个月,2 例有轻度疼痛,2 例有轻度肿胀,1 例关节置换术后及1 例开放手术后复发患者膝关节屈曲小于120°。术后1年,13 例均无肿胀及积液,3 例有轻度疼痛,2 例膝关节屈曲仍小于120°,但不影响日常生活。采用Lysholm评分方法评定膝关节功能,术前Lysholm评分为(38.6±4.5) 分。最后随访时,13 例无一例复发,Lysholm评分为(87.3±5.6) 分。结论 关节镜下治疗膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎,具有手术切口小、组织损伤少、术后痛苦少、可早期进行功能锻炼、避免关节黏连引起的功能障碍等优点,且术中病变滑膜切除彻底,术后不易复发。该术式早中期疗效肯定,远期疗效有待进一步观察。 
   膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎临床并不少见,但治疗较为棘手。以往常采用切开手术行滑膜切除,因术中关节显露不全,滑膜切除往往不彻底,术后易复发,且广泛切除后,常会引起严重的关节功能障碍。2004年2月至2006年11月,我们采用标准膝前内、外侧入路并辅以髌上外侧入路行关节镜下膝前间室滑膜全切,后内、外侧入路行膝后间室滑膜全切,获得良好临床疗效,现报告如下。
  1 临床资料
  本组17 例,男8 例,女9 例;年龄19~63 岁,平均41.5 岁。病程11 h~25年,平均2.3年。其中2 例为切开滑膜切除术后1年复发,1 例为膝关节表面置换术后复发。所有病例均在关节镜下进行滑膜全切除。
  2 手术方法
  采用腰麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧位,标准膝前内、外侧关节镜入路,按顺序检查整个膝关节。
  2.1 膝前关节间室的滑膜切除 从膝前内、外侧入路交替置镜和电动刨刀,先清理髁间窝、十字韧带表面增生的滑膜。膝外翻位和4字屈膝内翻位分别切除内外侧半月板上下表面及其附着缘周围的滑膜,注意切除肌腱处的滑膜。伸膝置于手术台上,做髌上外侧辅助入路,从膝前外侧入路置镜,髌上外侧入路置入电动刨刀,清理外侧室、髌上囊滑膜,再从髌上入路进镜,膝前内侧入路切除内侧室滑膜。有时半月板附着缘滑膜切除后会造成半月板与关节囊分离,此时需行半月板与关节囊缝合。为防止刨刀刨切时损伤十字韧带和半月板,对侵入其中的滑膜用射频仪汽化清理。
  2.2 膝后侧关节间室的滑膜切除 屈膝70°做膝后内、外侧入路(膝关节后内侧角关节线上1 cm和股二头肌前缘与关节间隙交界点上1 cm处),先用尖圆锥刺穿膝后外侧室关节囊,关节镜置入后外侧室,再用圆锥刺入后内侧室,关节镜监视下将圆锥刺穿后侧纵隔。从后内侧入路置入电动刨刀,先切除后纵隔,打通后内外侧室,显露后交叉韧带后下部,再切除其周围的滑膜。关节镜继续深入,过纵隔区,显露后内侧室,刨刀切除后内侧室滑膜。交替置镜和器械,再切除后外侧室的滑膜。滑膜切除后,置入射频仪电凝止血。
  2.3 滑膜切除后处理 术后大量盐水冲洗关节腔,吸出关节液,使关节腔内形成一定负压,此时创面会有明显出血点,再用射频仪电凝止血。术毕关节腔内注入凝血酶1 IU止血,玻璃酸钠2 mL防止关节黏连,放置引流管1根,接密闭负压引流器,患肢棉花腿包裹,弹性绷带加压包扎。
  3 术后处理和康复锻炼
  术后患膝予冷敷,麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩和直腿抬高锻练。2 d后去除棉花腿,拔引流管,患膝继续加压包扎。拔除引流管后行CPM锻炼,每日2次,每次30 min。术后1周要求膝被动屈曲达90°,2周达120°。术后膝关节冷敷1周,制动休息4周。关节积液过多,必要时在严格无菌操作下行关节穿刺抽出积液并加压包扎。术后4周若关节腔仍有积液,行关节液实验室检查排除感染后,可予曲安缩松40 mg关节腔内注射,以减少炎性渗出,有助于关节功能恢复。
  4 结  果
  本组17 例,除4 例流动人口失去联系外,其余13 例均获得随访。随访时间14~33个月,平均21.6个月。术后2个月,2 例有轻度疼痛,2 例有轻度肿胀,经穿刺关节液实验室检查排除感染后,予曲安缩松40 mg关节腔内注射后肿胀完全消退;1 例关节置换术后及1 例开放手术后复发患者,膝关节屈曲小于120°。术后1年随访,3 例有轻度疼痛,13 例均无肿胀及积液,2 例膝关节屈曲仍小于120°,但不影响日常生活。采用Lysholm评分方法评定膝关节功能,术前Lysholm评分为(38.6±4.5) 分,最后随访时,13 例无一例复发,Lysholm评分为(87.3±5.6) 分。
  5 讨  论
  5.1 弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特性及治疗
 弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎发病原因不明。张伯勋认为外伤为其重要诱因,据统计约1/4~1/2的病例有外伤史或外伤而使症状加重,病变发展,发病部位多在下肢负重关节[1]。表现为受累关节呈周期性、慢性疼痛、肿胀,局部皮温增加但不红,肌肉萎缩,触之有如海棉样或面包样弹性感觉,并有弥漫性压痛,有时在关节周围亦可触及大小不等基底稍有移动的硬韧结节,有时病变能穿透较薄的后侧囊壁进入窝或沿绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展,使膝关节呈弥漫性肿胀。关节腔内可抽出黄褐色或暗红色积液,急性发作时积液呈血性。积液稀薄而具有粘性,含红血球,细菌和结核菌培养阴性。早期X线片骨质无异常改变,晚期病变可同时侵入相邻骨端,呈现单个或多个圆形、类圆形骨质缺损,边界清晰,伴薄层高密度硬化缘。MRI示关节滑膜局限性圆形、类圆形、分叶状增生或/和弥漫性不均匀增厚并突向囊腔内近似或高于肌肉密度,可同时侵入相邻骨端[2]。术前关节穿刺,本组10 例积液呈黄褐色,5 例呈暗红色,2 例呈血性。1 例病灶侵及窝及小腿上段肌肉间隙,先行窝及小腿上部肌肉间隙切开病灶清除,术后2周伤口愈合,再行关节镜下前、后关节间室滑膜全切除,治愈后2年未复发。切开手术由于术中显露不全,往往病灶清除不彻底,术后易复发。Chin等[3]联合应用前、后侧入路,切开关节进行滑膜切除,短期随访有18%的复发率,说明这一方法虽然在理论上利于滑膜的彻底切除,但并不能真正实现滑膜全切。通过关节镜技术治疗膝关节滑膜疾病为一个新的探索方向。Zvijac等[4]认为关节镜下滑膜切除,同时关节内全面检查,处理相关病损,有利于功能恢复,降低关节僵硬的发生率,且关节疼痛较轻。OgilvieHarris等[5]在关节镜下进行滑膜全切除,4.5年复发率为9%;在关节镜下进行滑膜部分切除,复发率为55.5%。赵金忠等[6]在关节镜下行滑膜全切效果好,术后47个月患者无主观复发症状,影像学复发率为4.35%。
  5.2 关节镜下膝滑膜全切的手术技巧 弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎由于病变弥散而累及整个关节腔,尤其是十字韧带、关节软骨和半月板表面的滑膜,可先用电动刨刀切除其表面增生部分,对侵及其内的病变滑膜改用射频仪汽化消融清理。因刨刀易损伤正常十字韧带、软骨和半月板组织,而射频治疗仪对正常组织损伤小,具有融切温度低、热穿透仅1.0 mm的特点,可进行精确的关节内组织 切割、清除、修整、紧缩等处理,不仅对滑膜、韧带,而且对半月板、关节软骨病损都能做到精确清除而不损伤其正常结构[7]。在清理半月板周围滑膜时,需特别注意切除半月板下面的滑膜和外侧半月板后肌腱处的滑膜。但半月板上下方滑膜彻底清理常会造成半月板与周围的关节囊失去连接,需要进行半月板原位缝合。在清理内、外侧室滑膜时,单纯膝前内、外侧入路不能彻底清除,需增加髌上外侧入路。术中不要遗漏髌骨周缘滑膜的切除。在清理膝后侧室滑膜时,需先做膝后内、外侧入路,注意勿损伤内侧隐神经和外侧腓总神经。屈膝60°~70°位,先切除后纵隔,打通后内、外侧室,再交替置镜和器械清理后内、外侧室滑膜,清理后壁滑膜时要掌握好深度,既要切除病变的滑膜层,又要保留关节囊纤维层,以免切除过深造成神经、血管损伤,在切除表层增生滑膜后,建议使用射频仪汽化清理,可有效避免神经以及血管损伤。
   5.3 关节镜手术的优点 与传统开放性手术相比,关节镜手术具有明显的优点:a)手术视野广、清晰,不留盲区,可彻底清除病变滑膜组织,尤其是十字韧带、关节软骨、半月板表面的滑膜和膝后侧室滑膜,术后不易复发;b)手术切口小,组织损伤少,术后痛苦少,可早期进行功能锻炼,避免关节黏连引起的功能障碍;c)病变切除范围虽广,但不损伤正常的组织结构,能最大限度地保留十字韧带、关节软骨和半月板功能,术后不会引起严重的关节功能障碍;d)术中通过射频仪电凝止血,术后手术创面出血少,避免关节内血肿引起的肿痛、感染和关节黏连;e)镜下可进一步明确诊断,取病变组织活检;f)对手术效果不理想的病例,可重复手术,不会明显增加关节创伤。 
   【参考文献】 
   [1]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1991:15161519. 

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   [3]Chin KR,Barr SJ,Winalski C,et al.Treatment of advanced primary and recurrent diffuse pigmented viuonodular synovitis of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(12):21922202. 

   [4]Zvijac JE,Lau AC,Hechtman KS,et al.Arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee[J].Arthroscopy,1999,15(6):613617. 

   [5]OgilvieHarris DJ,McLean J,Zarnett ME.Pigmented villonodular synovitis of the knee:the results of total arthroscopic synovectomy,partial,arthroscopic synovectomy,and arthroscopic local excision[J].J Bone Joint Surg(Am),1992,74(1):119123. 

   [6]赵金忠.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜治疗[J].中华骨科杂志,2004,24(3):162166. 

   [7]王友,史定伟,顾延,等.射频汽化仪用于膝关节镜手术的临床初探[J].中华骨科杂志,2001,21(3):172175.

    2009/1/20 15:16:27     访问数:225
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