心血管风险概念和分层的研究动向

   上世纪五十年代,Minnesota和Framingham研究发现生活习惯和饮食习惯可能是冠心病的易患因素,并提醒应重视血胆固醇升高、血压升高和吸烟三个因素,注意超重和早发心血管病的家族史。1961年Framingham的研究报告中第一次使用了“危险因素”一词。早期的研究主要集中在单因素可能导致的发病及死亡危险增加。随后的研究证实罹患心血管病的危险性更多地决定于多个危险因素的协同作用,多个危险因素相互作用的综合危险远远高于单个危险因素作用的总和。这既是所谓的心血管病风险。
   WHO.2002年的世界卫生保健报告中分析了主要心血管危险因素(例如高血压、血脂紊乱、肥胖、水果和蔬菜摄入不足、缺乏运动和吸烟)分别和联合对全球心血管疾病的影响程度。在心血管疾病所致死亡中,710万(12.8%)死亡归因于血压控制不理想(收缩压>115mmHg),440万(7.9%)死亡归因于TC水平控制不理想(TC>3.8mmol/L)。大约半数30岁以上患者的心血管疾病可归因于血压控制不理想,31%归因于高TC,14%归因于吸烟,该组65%的心血管疾病归因于上述三个危险因素的综合作用。全球83%-89%冠心病和70%-76%的脑卒中归因于以上提到的6个危险因素。INTERHEART的研究调查了全球52个国家的29972人,其中有15152例心梗首发病人和14820名没有心脏病但年龄、性别与心梗病人相匹配并来自同一城市的人。该研究是调查心脏病危险因素最大规模的病例对照研究。研究结果显示,吸烟、血脂比值(ApoB/ApoA-1)、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日水果和蔬菜摄入不足和每天缺少运动这9种危险因素总体可预测全球人群90%以上心梗发病危险。
   事实上,心血管病的危险因素具有很高的聚集性。美国成年人同时具有高血压、高TC血症、糖尿病、肥胖、吸烟等两个以上危险因素的人数超过25%。国内的调查也显示,针对研究的五种冠心病主要危险因素,即高血压、高TC、高血糖、吸烟和超重,具有1项以上危险因素的个体占76.4%、具有2项以上危险因素的个体占38.4%,个体心血管病发病危险随个体危险因素的聚集数的增加成倍升高,危险因素间存在明显的协同作用。另有报道34-64岁人群多重危险因素聚集的个体占到34%,甚至有报道高达46.4%。
   基于这些认识,在心血管疾病的防治过程中不仅要重视单一危险因素的水平,还要注重并存危险因素及相
关情况,而且要注重各种因素不同水平的组合对预后的影响。美国Framingham研究最早报道了心血管病多重因素的协同作用,并于1991年报道了将危险因素按水平分层积分预测心血管病发病危险的估算方法。德国明斯特研究(the.Prospective.Cardiovascular.Munster.Study,PROCAM)于1993年也报道了基于该项研究数据,应用多重危险因素计算心血管病危险度的预测公式。我国也于2003年报道了国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具。这些研究的结果促成了“心血管病整体危险”概念的提出,倡导对心血管病患者要全面考虑,综合分析患者的“危险状况”,不要只针对医生所关心的危险因素,不能只见树木不见森林。
   美国成人胆固醇教育方案(NCEP)首次提出了“应根据危险度大小决定对危险因素控制的力度”的观点,并在其第二次报告中进一步强化了这一观点,将患有冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者列为“非常高危人群”,将具有多重危险因素者列为“高危人群”,将危险因素少于2个者列为“低危人群”,分别采取不同强度的非药物和药物控制措施。欧洲各协会于1994年提出,1998年修订的“临床实践中的冠心病预防联合建议”也采用了同样的危险因素控制策略,并更加强调“整体危险评估”。其后美国于1997年发表的高血压检出、评价、预防和治疗指南和1999年发布的WHO/ISH高血压防治指南均采用了这种“根据整体危险度大小决定对危险因素控制措施”的方式。2001年新发布的NCEP.III更加强调了“整体危险度评估”的观念。我国有关学会于1997年提出的“血脂异常防治建议”和1999年发布的《中国高血压防治指南》也均采用了上述危险因素评估和控制的观点和方法。即使最近更新的ESH/ESC(2007)、日本(2009)和中国(2010)的高血压防治指南仍贯彻对患者心血管病整体危险进行评估,并按照危险分层分而治之的理念。而且2007.ESH/ES高血压指南更是将心血管疾病风险的考虑延伸到低于140/90.mmHg,在这一区域也应针对危险分层进行干预。
   随着“整体危险评估”概念逐渐被认同和接受,针对多种危险因素开展的综合干预也使心血管病的防治取得了辉煌成就。WOSCOPS(the.West.of.Scotland.Coronary.Prevention.Study)降脂的一级预防研究显示,随访5年,饮食结合他汀类药物治疗可使CVD相关事件下降31%,死亡事件下降22%。联合使用降血压、降TC和抗血小板治疗,可使脑卒中发生危险减少60%,冠心病减少50%。通过控制高血压、血脂异常和吸烟不仅使危险因素水平可得到有效改善,而且这一作用对随后10年的冠心病死亡事件都有积极的影响作用。美国经过长期综合干预使得心血管病的发病率下降了50%,而日本则使得脑卒中的死亡率下降了近80%。研究还表明,多重危险因素干预无论是针对社区人群,还是针对门诊患者都具有很好的卫生经济效益,能够在同样的卫生资源投入的情况下取得更好的卫生效果,有效降低医疗成本。
   我国心血管病的人群监测数据显示,心、脑血管病死亡者占我国总死亡人数的40%以上,死亡分析表明,高血压是首位危险因素。我国每年心血管病死亡300万人,其中至少一半与高血压有关。虽然高血压及其血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素,但是血压水平并不是唯一的决定因素。80%-90%高血压患者有血压升高以外的心血管危险因素。因此,高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平,必须在心血管风险理论指导下对患者进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层,有利于确定启动降压治疗的时机,有利于采用优化的降压治疗方案,有利于确立合适的血压控制目标,有利于实施危险因素的综合管理。
   判定高血压患者的心血管预后风险水平,应该根据影响心血管预后多方面的资料,包括心血管危险因素,靶器官损害,临床有关并发症和糖尿病。根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展,2010年修订的指南对影响风险分层的内容作了部分修改。将糖耐量受损和/或空腹血糖受损列为影响风险分层的心血管危险因素;将判定腹型肥胖的腰围标准改为:男性≥90cm女性≥85cm;将估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或颈-股动脉脉搏波速度>12m/s或踝/臂血压指数<0.9,列为影响风险分层的靶器官损害指标。这些修订可更准确地判断患者心血管风险,并具有可操作性,有助于实施早期治疗和优化治疗。


    2011/12/19 17:37:47     访问数:2292
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2012/1/1 15:06:43
王仁友:好
2011/12/23 11:41:21
张永华:学习了
2011/12/20 22:04:07
洪瑞林:拜读了。
2011/12/20 16:48:56
梁治中:verygood
2011/12/20 9:02:48
张政祥:非常好
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