经导管主动脉瓣置入术的初步经验

摘要:目的:初步评估经导管主动脉瓣置入术(TVAI)的安全性及有效性,并对初步的操作经验做一总结。方法:2010年10月以来,我们使用18 F COREVALVE瓣膜系统累计对3例外科手术高危的严重钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)患者实施TAVI手术。分析3例患者的手术效果及并发症,总结相关的手术经验。结果:3例均手术成功,顺利出院。平均手术时间109.0 ±22.6分钟, X光曝光时间24.0±9.5分钟。术后所有患者的跨瓣压差明显改善(84±15 mmHg 降至6±3 mmHg),有轻微至轻度瓣周漏。病例1围手术期未发生任何并发症。病例2术后出现一过性完全性左束支传导阻滞。病例3出现3度房室传导阻滞(并置入永久心脏起搏器)、心包填塞(经心包穿穿刺引流等保守治疗后好转)及急性肾功能损害。结论:我们初步经验显示,使用18F-COREVALVE瓣膜系统对高危的重度CAS患者行TAVI术是安全有效,但有一定的手术并发症。严格筛选病人、熟练掌握手术的技巧及相关注意事项可减少并发症的发生。关键词:经导管主动脉瓣置入术;主动脉瓣狭窄; 并发症;经验.

Initial experience of transcatheter aortic valve implantation in China 

Ge junbo, Zhou daxin, Pan Wenzhi , Guan Lihua, Yao Kang. Department of cardiology, Zhongshan hospital, Shanghai, 200032,China.

[Abstract:] Objective: To initially evaluate the safety and efficacy and summarize the experience of transcatheter aortic valve implantation.(TAVI)  Methods: Since  October 2010 ,  we have performed 3 cases of TAVI using 18-F COREVALVE system for patients with severe calcified aortic stenosis (CAS) at high risk for surgery.  The efficacy and complications of the procedure were analyzed and the procedure experiences were summarized. Results: All 3 cases were successfully _____________________________________________________________________

通讯作者:葛均波,复旦大学附属中山医院心内科,200032.  Email:ge.junbo2@zs-hospital.sh.cn  

operated and rehabilitatedly discharged. The mean operation time was 109.0 ± 22.6 minutes and X-ray exposure time was 24.0 ± 9.5 minutes. The peak pressure gradients in all patients after surgery were significantly reduced (from 84 ± 15 mmHg to 6 ± 3 mmHg). There was a trivial to mild paravalvular leak in all patients.  Case 1 did not have any perioperative complications. Case 2 had a transient complete left bundle branch block. Case 3 developed 3 degree atrioventricular block (and was implanted with a permanent cardiac pacemaker), cardiac tamponade (which was relieved through conservative treatment, including pericardial puncture and drainage) and acute kidney injury. Conclusion: Our initial experience showed that TAVI using the 18 F-COREVALE system is safe and effective for patients with severe CAS at high-risk for surgery,though the procedure may cause some complications. Strict patient selection and proficient surgical techniques may reduce the incidence of complications.朗读

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 [Keywords]: transcatheter aortic valve implantation; aortic stenosis; complications; experience

长期以来,外科主动脉瓣置换术一直是症状性主动脉瓣狭窄的唯一有效的治疗方式。但是,由于传统的外科手术创伤大、需要体外循环、手术风险高,大量患者因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症、恐惧外科手术而放弃外科治疗。经导管主动脉瓣置入术(TVAI)为这类患者带来希望。新近研究报道病例数越来多,手术效果也越来越令人鼓舞。我国的这方面研究起步较晚。2010年10月我们成功完成国内首例TAVI术,目前已累计完成3例TVAI手术[1] 。本文对使用18F COREVALVE瓣膜系统行TAVI的经验做初步的总结。

1     资料与方法

1.1入选排除标准   所有病例均是高龄的、外科手术高危的、症状性的老年钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)患者。患者术前行体表超声心动图、食道超声心动图及胸腹主动脉CT血管造影(CTA)、冠脉CTA等评估有关参数,以判断患者是否适合18F COREVALVE 瓣膜系统,并选择合适瓣膜的型号。具体入选标准为:①有症状的重度CAS (主动脉峰值跨瓣压差大于70mmHg ) ; ②外科手术禁忌或高危,如欧洲心脏手术风险评分(EuroSCORE)≥20 %或美国胸外科学会危险(STS)评分≥10 %;③解剖上适合18-F COREVALVE瓣膜系统 (见表1)。排除标准为:左室射血分数<20%、二叶式主动脉瓣、重度二尖瓣反流、中重度二尖瓣狭窄、心脏内血栓、冠状动脉主要分支严重狭窄(>70%)。此项研究已通过我院伦理委员会批准,所有患者术前签署手术知情同意书。

1.2手术方法 

患者于心导管室,静脉复合麻醉下行TAVI术。常规消毒铺巾,分别穿刺并置入6F动脉鞘于左侧股动、静脉。经左侧股静脉放置临时起搏器导管于右室心尖部,经左侧股动脉鞘管放置猪尾巴导管至主动脉根部。穿刺右侧股动脉,预先放置动脉缝合装置(Prostar XL, 雅培公司,美国 ),后置入9F动脉鞘管。经9F鞘管进加硬导丝至胸腹主动脉,退出9F鞘管,再缓慢置入18F动脉鞘管至胸主动脉。将带金标的猪尾巴导管放于主动脉无冠窦,行主动脉根部造影评估主动脉瓣环内径及升主动脉的内径。此时DSA的角度一般为左前斜25-45度(可加头5-15度),根据不同患者适当调整,使得主动脉三个瓣下端的投影处在同一平面上。经18F鞘管进Amplazer  L导管及J型导丝至主动脉根部,交换导丝为直头导丝。将直头导丝送入左心室,后送入Amplazer  L导管至左心室。将Amplazer  L导管及左股动脉处的猪尾巴导管(置于主动脉根部)与压力器连接,同时记录主动脉及左室内压力曲线,测量跨瓣压差。退出Amplazer  L导管,交换为猪尾巴导管。取出加硬导丝并进行塑型,使其远端形成1.25个的圆圈状,圆圈的直径与左室内径相仿。将加硬导丝经猪尾巴导管送至左心室,并使其末端形成圆圈状以加强其固定性及支撑力。拆开18F Corevalve瓣膜(美敦力公司,美国),于冰盐水中,通过装配系统将瓣膜装配于输送系统(输送鞘)备用。经18F鞘管送入扩张球囊至主动脉瓣环处行主动脉瓣扩张,球囊扩张同时以180次/分快速起搏(当收缩压降至50mmHg以下开始扩张)。退出球囊,经18F鞘管送入装配有Corevalve的输送鞘至瓣环处,行主动脉根部造影,调整输送鞘的位置使得第2个瓣膜网结点处在主脉瓣瓣环的水平(图1)。固定输送鞘并缓慢的旋转导管头端的释放装置以释放瓣膜,当瓣膜打开一半面积左右复查主动脉根部造影,调整并确认瓣膜的处于上述的理想位置(图2)。后以180次/分快速起搏并快速旋转释放装置释放瓣膜,在瓣膜支架将要完全释放前停止旋转,复查主动脉根部造影(图3)。确认瓣膜的处于理想位置后,完全释放瓣膜。行主动脉造影及食道超声评估瓣膜工作状态及瓣周漏的情况(图4)。若瓣膜贴壁欠佳、瓣周漏比较明显可用球囊行后扩张。记录主动脉及左室内压力曲线,测量跨瓣压差。拔除鞘管,使用预放的动脉穿刺闭合装置缝合18F鞘管处动脉穿刺点,保留临时起搏器导线,余穿刺点加压包扎。静脉运用抗生素3天。术中静脉给予普通肝素100u/kg。术后送入监护室,以阿司匹林 0.1gqd,波利维75mgqd口服(3月)。

2     结果

共有3例患者符合研究入选及排除标准并接受TAVI手术,患者基本特征见表2。3例手术均成功,顺利出院。平均手术时间109.0 ±22.6分钟, X光曝光时间24.0±9.5分钟。术后即刻,所有患者的跨瓣压差即明显改善(84±15 mmHg 降至6±3 mmHg;见表3)。住院期间随访超声心动图示跨瓣压差稳定,COREVALVE瓣膜工作状态均良好,有轻微至轻度瓣周漏。术后1天随访血压示所有患者血压较术前明显升高(见表3)。病例1围手术期未发生任何并发症。病例2术后出现完全性左束支传导阻滞,但术后10天自行恢复。病例3,瓣膜释放后即出现3度房室传导阻滞,术后三天予置入永久心脏起搏器。术后3小时发现有心包填塞症状,考虑可能与临时起搏器电极穿孔有关,经心包穿穿刺引流等保守治疗后心包积液好转。该患者术后肌酐一度性升高(由术前131mmol/L升至246umol/L),后逐渐恢复。

讨论

   TVAI 是近年研发的治疗主动脉瓣疾病的全新介入技术,是近年来介入心脏病学的一个热点。以对比TAVI治疗与保守治疗效果为主要目的的PARTERNER研究B队列被评为2010年《新英格兰医学杂志》十大最具影响力的研究报道之一[2]。目前国内关于TVAI的研究进展及技术总体介绍的文献比较多,但国内缺乏介绍TAVI的实际操作经验及具体注意事项的文献。我们3例手术虽然有一定并发症,但手术效果满意。本文结合对我们有限的实际操作经验,对使用18F COREVALVLE 瓣膜系统进行TAVI手术需要注意的具体事项进行总结。

3.1  操作注意事项  

TAVI手术操作较复杂,风险较高。术者应谨慎精细操作,需要注意一下几个事项:(1)由于患者均是有严重主动脉瓣狭窄,且瓣膜增厚、变硬,一般导丝不容易进左室,使用直头导丝更容易进入左室。但即便使用直头导丝,入左心室仍有一定难度。需反复操作尝试,有时耗时会较长。本文病例3,我们经过近20分钟尝试才将直头导丝送入左室。(2)进行球囊扩张时,应行快速右室起搏(180-220次/分),以减少搏出量及心排量,减少球囊受到冲击力,避免球囊的滑动, 使球囊扩张更易于进行[ 3] 。如果血压太低(收缩压< 100 mm Hg ), 则不能起搏。此时可用缩血管药物升高血压。起搏时间应小于15 s。起搏数秒后, 当收缩压< 50mm H g时, 开始快速充分的扩张球囊、快速抽瘪球囊, 后停止起搏。过程中应加强心电监护, 做好除颤准备。 (3)瓣膜的释放操作要点可总结为:一个“始终”、“二个保持”、“三段释放”及“四次造影”。一个“始终” 是指瓣膜释放过程中,术者应始终紧握输送鞘,防止其晃动、弹开(输送鞘在主动脉弓打弯,张力很大,一放手输送鞘可能就会弹开)。“二个保持”是指瓣膜释放前及释放过程中,应该使装有瓣膜的输送鞘与主动脉瓣环的平面保持垂直(这样人工瓣膜的支架释放后才会与主动脉瓣环平面垂直),保持人工瓣膜的处于最佳高度(图1,2,3)。“三段释放”及“四次造影”是指:释放前先造影,确认瓣膜处于理想位置(第1次造影,图1);然后由助手缓慢的旋转导管头端的释放装置以释放瓣膜(慢释放),当瓣膜打开一半面积左右复查主动脉根部造影,确认瓣膜处于理想位置(第2次造影,图2);此后应快速旋转释放装置释放瓣膜(快释放),可同时以快速起搏,以防止未完全打开的瓣膜被血流冲走;在瓣膜支架将要完全释放前停止旋转,复查主动脉根部造影(第3次造影,图3),若瓣膜位置过低,可以后拉输送鞘以调整瓣膜的位置;最后再完全释放瓣膜(终释放),行主动脉造影(第4次造影,图4)及食道超声评估瓣膜工作状态及瓣周漏的情况。若瓣膜贴壁欠佳、瓣周漏比较明显可用球囊行后扩张。

3.2    并发症分析 

TAVI常见的并发症包括传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、血管并发症、心包填塞、心肌梗死、主动脉夹层、瓣膜脱落等。(1)传导阻滞。  传导阻滞是TAVI的最常见的并发症之一。TAVI可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞。CoreValve需置入起搏器传导阻滞发生率可高达20%-40%。房室传导阻滞一半发生TAVI术后一周内,80%发生在一月内,但有些病例发生在术后一月至半年内。[4] 研究显示,TAVI 3度传导阻滞发生的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞、支架嵌入左室流出道的深度(>10 mm)及直径、术前QRS波宽度、室间隔厚(>17mm)、既往有心肌梗死。[4-5] 本组病例3,COREVALE放得太低(图4)且瓣环内径较小,导致3度房室传导阻滞的发生。笔者认为,避免将瓣膜支架放得太低、避免选择直径过大的瓣膜等措施,可减少这一并发症的发生。2)瓣周瘘。  TAVI术后,几乎所有的患者会存在着不同程度的瓣周瘘,但绝大多数的患者为轻微至轻度的返流且不会随着时间延长恶化。[6]使用球囊再扩张瓣膜支架可以减少瓣周漏,但有些病例扩张后可能仍存在严重瓣周漏,可再次置入瓣膜支架(valve-in-valve implantation)来纠正。研究显示,术后瓣周漏的程度与主动脉瓣瓣膜的钙化严重程度明显相关;[7]置入瓣膜过小也可导致瓣周漏[8]。选择合适型号的瓣膜、避免选择钙化过于严重的病例可减少瓣周漏的发生。3心包填塞。大型临床研究显示,TAVI心包积液发生率在15-20%左右,心包填塞发生率在2%左右。[9] TAVI对象均是老年患者,心脏壁较脆弱,容易引起穿孔。病例2怀疑是临时起搏器电极导致心包填塞。TAVI手术时有三个步骤需要注意,以防心脏穿孔。TAVI最易引起心包填塞的步骤是进输送鞘、置入瓣膜时[10]。此时加硬导丝受到向前的冲力可能刺破左室。因此应将加硬导丝头端塑型使其在左心室内形成圆圈以减少冲力,进输送鞘管时应固定好加硬导丝。第二,由于直头导丝头端是直的而且较硬,直头导丝进左心室时,应避免用力过猛,引起主动脉窦部或者左室穿孔。第三,是加硬导丝塑型后也应轻柔缓慢的进入左心室(经猪尾巴导管送入)。(4)局部血管并发症。 局部的血管并发症(尤其是经股动脉途径)也是常见并发症。目前使用18-F输送系统,该并发症发生率明显减低。我们采用的血管缝合装置,使用简便,不像先前那样需要外科医生切开缝合,心内科医生即可完成动脉血管闭合。(5) 主动脉夹层、撕裂。主动脉夹层、撕裂是TAVI的致命并发症。准确的测量主动脉瓣瓣环的大小、使用相对小号的扩张球囊(本组3例病人均使用22*40mm球囊),尤其是后扩张时不要过分追求手术效果而使用过大的球囊,可避免这一并发症的发生。

总之,我们初步经验显示,使用18F-COREVALE系统对高危的、症状性、重度CAS患者行TAVI术是安全有效的。但有一定的手术并发症,严格筛选病人、熟练掌握手术的技巧及相关注意事项可以减少并发症的发生。

参考文献:

1.  葛均波, 周达新, 潘文志,等. 经皮主动脉瓣植入术一例报道附操作要点, 中国介入心脏病杂志, 2010,18: 243-246.

2.  Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med, 2010, 363:1597-1607.

3.  Webb JG, Pasupati S, Achtem L, et al. Rapid pacing to facilitate transcatheter prosthetic heart valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 68:199-204.

4.  Piazza N, Nuis RJ, Tzikas A, et al. Persistent conduction abnormalities and requirements for pacemaking six months after transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention,  2010, 6:475-484.

5.  Bleiziffer S, Ruge H, Hörer J, et al. Predictors for new-onset complete heart block after transcatheter aortic valve implantation. JACC Cardiovasc Interv,  2010,3:524-530.

6.  Gurvitch R, Wood DA, Tay EL, et al. Transcatheter aortic valve implantation: durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort. Circulation,  2010, 122:1319-1327.

7.  John D, Buellesfeld L, Yuecel S, et al. Correlation of Device landing zone calcification and acute procedural success in patients undergoing transcatheter aortic valve implantations with the self-expanding CoreValve prosthesis. JACC Cardiovasc Interv, 2010,3:233-243.

8.   Détaint D, Lepage L, Himbert D, et al. Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruence.JACC Cardiovasc Interv. 2009,2:821-827.

9.  Zahn R, Gerckens U, Grube E, et al.  Transcatheter aortic valve implantation: first results from a multi-centre real-world registry. Eur Heart J, 2011, 32: 198-204.

10.  Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol, 2007,50:69-76.

1  18F  COREVALVE瓣膜系统解剖学要求标准

COREVALVE瓣膜

主动脉瓣

下狭窄

路入动脉

最窄内径

主动脉瓣环内径

升主动脉内径*

主动脉弓角度

主动脉窦宽

主动脉窦高

26mm瓣膜

≥6mm

20-23mm

≤ 40mm

< 30度

≥ 27mm

≥ 15mm

29mm瓣膜

≥6mm

24-27mm

≤ 43mm

< 30度

≥ 29mm

≥ 15mm

*在主动脉瓣环上40-45mm处由心超或CTA测得。


2  患者的基本特征

性别

年龄(岁)

合并症

NYHA 分级

跨瓣压差

(mmHg)

左室射血分数(%)

左室舒张末内径(mm)

瓣环内径(mm)

升主动脉内径(mm)

右股动脉

内径(mm)

病例1

75

高血压史

2

125

58

55

23

35

9

病例2

82

高血压史

2

117

59

48

26

39

8.5

病例3*

76

高血压史、慢性肾衰、间质性肺炎

3

71

55

46

20

36

6

注:跨瓣压差,超声心动图测得的跨主动脉瓣峰值压差;瓣环内径,由经食道超声心动图测得;升主动脉内径,由经胸主动脉瓣在瓣环上40-45mm处测得;右股动脉内径,在股动脉最窄处由CTA测得。* 病例3术前肌酐131mmol/L,冠脉造影示钝缘支中段80%狭窄,未作介入处理。


表3  患者手术的效果及并发症

使用瓣膜

手术时

间(分)

曝光时

间(分)

经导管测得的

跨瓣压差(mmHg)

收缩压/舒张压

(mmHg)

瓣膜

反流

瓣周漏

并发症

术前

术后

术前

术后

病例1

26mm

98

21

82

9

120/70

146/94

轻微

病例2

29mm

109

22

100

3

114/82

150/90

轻度

一过性的CLBBB

病例3

26mm

135

35

70

6

100/70

150/90

轻微

3度AVB、心包填塞、急性肾损害

CLBBB:完全性做束支传导阻滞;AVB,房室传导阻滞。


1瓣膜释放前的最佳高度(第2个瓣膜网结点处在主动脉瓣瓣环水平)

2 当瓣膜打开一半面积左右复查主动脉根部造影,确认瓣膜的处于合适高度。此后快速释放瓣膜同时行快速起搏。

3瓣膜完全释放前复查主动脉造影。若瓣膜位置过低,可以后拉输送鞘以调整瓣膜的位置。

4瓣膜完全释放后复查主动脉造影。瓣膜的最佳高度是主动脉瓣瓣环处在第1个瓣膜网结点和第2个瓣膜网结点之间,即瓣膜支架的下缘在主动脉瓣环以下4-8mm。本例(例3)瓣膜放置过低。

附参考文献PMID:

2. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, Tuzcu EM, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, Pocock S; PARTNER Trial Investigators. N Engl J Med. 2010 Oct 21;363(17):1597-607. Epub 2010 Sep 22.

PMID: 20961243  [PubMed - indexed for MEDLINE]

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PMID: 20884435 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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PMID: 17601548 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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李津:新技术的开展和不断完善,让绝望的患者不再绝望!
2011/12/19 20:27:35
潘辉年:好!介入又增添新的一页了!希望继续成功!
2011/12/19 14:47:22
杨占彪:新技术,需要询证医学支持!
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李善庆:了解了新知识,学到了新的技术。
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沈诚:没想到内科开展的这样好
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