如何诊断左室收缩功能正常的心力衰竭

作者:汪芳[1] 
单位:北京医院[1]

心力衰竭(心衰,HF)是一种复杂的临床症状群,为各种心脏病的严重阶段,发病率高,正在成为21世纪最重要的心血管病症。通常,我们讨论较多的是患者的收缩功能障碍,但随着对疾病认识的深入,还有一部分心衰病人属于左室收缩功能正常的心力衰竭(HFNEF),亦称为舒张性心力衰竭(DHF)。1998年欧洲心力衰竭工作组制定的的诊治标准中介绍DHF约占HF的1/3且预后相对收缩性心力衰竭(SHF)为佳;而2007年,再次修订指南时专家们则强调DHF已上升到HF的54%,且预后同SHF,这也说明医生们对DHF的认识更加深刻,也提醒大家更加重视此类疾病。

左室收缩功能正常的心力衰竭主要表现为左心室舒张功能不全,由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心肌的僵硬度增加,以致心室在舒张期的充盈受损,心搏出量降低、左室舒张末期压升高而发生的心力衰竭。

1  DHF的临床特点

病因:多见于患高血压伴左心室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血、肥胖、限制性和浸润性心肌病的病人,且有老龄和女性病人中增多的倾向。

诱发因素:心房颤动、肺部感染、肾功能不全、贫血等。

症状与体征:与SHF基本一致,但DHF主要发生在高血压患者中,听诊多可发现S4奔马律,胸片提示肺淤血,但心影不扩大。

2  DHF的诊断方法

评价左室舒张功能的实验室和影像学技术较多,但随着超声评价血流及心肌运动多普勒技术的广泛应用,临床采用超声心动图评价左室舒张功能已成为诊断DHF的主要手段。

2.1   DHF的超声诊断要点

左室舒张功能包括心肌松弛性和心室顺应性。左心室松弛通常延续及完成于舒张中期,包括等容舒张期和充盈早期,反映左心室压力下降的速度,是一个主动耗能的过程。左室顺应性发生于舒张中期至后期,包括缓慢充盈期和心房收缩期,是指左室容积对压力的变化,可理解为左心室扩展的弹性度,是被动的过程。

 ①二维超声心动图:主要提供舒张功能受损的间接证据,如左室射血分数、左室肥厚和左房扩大。

Ⅰ左室射血分数:正常或轻度异常,且左室舒张末期容积指数(LVEDI)不能超过97ml/m2

Ⅱ左室肥厚:心脏向心性肥厚是DHF诊断的重要依据,也是左室舒张功能不全的直接替代指标。

Ⅲ左房扩大:研究显示左房容量指数(LA容量/体表面积)与舒张功能异常明显相关,是常用的评价左室舒张功能的量化指标。正常人23 ± 6 ml/m2,松弛异常25 ± 8 ml/m2,假性正常31 ± 8 ml/m2,限制性充盈48 ± 12 ml/m2

②多普勒超声心动图

Ⅰ二尖瓣口舒张期血流频谱:依据E、A峰的比值以及E峰减速时间(DT)的变化,可将左室舒张功能受损的程度,分为4型3级。正常型;左室松弛性减低型称为I级,E/A<1,DT延长,NYHA分级相当于I、II级,左房压正常或轻度升高;假性正常化型称为II级,E/A>1, DT正常,但NYHA分级II到III级,左房压中度升高,这时就需要其他的超声指标帮助判定;限制性血流频谱型相当于左室舒张功能障碍III级,E速度显著快于A速度且DT缩短,这是由于左室僵硬度增加,左房压升高,舒张早期房室间跨瓣压差迅速急剧减低所致。但假性正常化现象是二尖瓣血流频谱诊断左心室舒张功能的主要缺陷,而且此方法受到年龄因素和瓣膜疾病的影响。

Ⅱ肺静脉流入血流频谱:S峰表示收缩期血流速度,D峰表示舒张早期血流速度,a峰表示左房收缩时肺静脉逆流的速度。可用于鉴别二尖瓣口舒张期血流频谱的假性正常化。在左房压上升后,左房收缩时肺静脉回流的时间延长和速度增快,随着左房压上升和左室舒张功能损害程度加重,S速度逐渐减低,D速度逐渐增快,a逆流速度增快,且与左房压呈正比。但应用该方法时面临的问题在于易受到心率的影响,当心率增加时,舒张期相对缩短,可能导致S波与D波融合;且从经胸超声心动图记录肺静脉血流频谱很具有挑战性,且重复性可能较差,但如果采用食道超声则带来了操作的繁琐性和创伤性。

ⅢM型彩色血流传播速度(Vp):其从心尖部记录左心室流入血流,当血液从瓣环流向心尖部时可以测量其传播速度,正常时大于45cm/s;舒张功能下降时,血液从瓣环到心尖的运动减慢以至于彩色M型的斜率延长。这对于鉴别由于左房压上升导致的二尖瓣流入血流频谱假性正常化很有意义,因为二尖瓣血流频谱主要反映左心房室间的压力梯度,而M型彩色血流传播速度则主要反映左心室内压力梯度。当二尖瓣口流入血流频谱假性正常化时,尽管瓣口压差变化大,但由于从瓣口向心尖部减速很快,血流传播速度会减低,从而可以与二尖瓣流入血流频谱假性正常化相鉴别。但精确记录和测量Vp需要丰富的经验,并非在所有超声心动图室中都能得到广泛应用,而且Vp本身也易受到年龄和心率及心律的影响。

Ⅳ组织多普勒:正常年轻人与二尖瓣口舒张期血流频谱E/A类似, Em/Am > 1,随年龄增加,逐渐Em/Am<1。二尖瓣舒张期血流频谱反映左心房和左心室之间的压力阶差,以及血液在舒张期进入心室的数量;而组织多普勒只反映舒张期血液进入心室的数量,因而Em不依赖前负荷的影响,是评价左心室舒张功能敏感而特异的指标,即二尖瓣环Em/Am能鉴别二尖瓣口舒张期血流频谱假性正常。而对于房颤病人,左房收缩无效,二尖瓣口舒张期血流频谱呈单峰,A峰消失,不能判断左室舒张功能受损的程度,此时Em是检测病人左室弛缓性受损的有用指标。此外,E/Em与左室充盈压(LVEDP)正相关,若E/Em>15时,预示着LVEDP升高;E/Em<8,则LVEDP在正常范围内;E/Em在8-15之间是评估LVEDP的灰色区域。并且,组织多普勒不仅能够正确评价左室松弛性和左室僵硬度,而且能检测左室心肌的收缩性,Sm表示等容收缩期和射血期二尖瓣的速度,随着左室功能从正常到舒张功能减低经舒张性心衰到收缩性心衰乃至全面心衰,二尖瓣环Sm速度逐渐减低张,全面反映左室心肌收缩性能严重损害的动态过程。

应注意的是,在临床工作中,心室舒张功能的评价由于受到并存的多种因素的影响非常复杂,左心室舒张功能的评价不能仅根据某一参数单独进行,常需要将多普勒超声结合二维超声和临床症状对左室舒张功能做出综合判断。现将各参数联合应用总结如下表:

病理生理

E/A

Em速度

(cm/s)

E/ Em

DT

 (ms)

IVRT(等容舒张间期)

(ms)

S/D

Pva

 (cm/s)

Vp

(cm/s)

正常

1-2

≥10

≤8

160-240

50100

≥ 1

< 35

> 45

轻度

松弛下降

< 1

<8

<8

> 200

≥100

≥ 1

< 35

< 45

中度

松弛下降

LVEDP轻度升高

1-2

<8

914

160-240

60100

0.5-<1

≥ 35

< 45

重度

顺应性下降

LVEDP明显升高

> 2

<5

≥15

< 150

≤60

< 0.5

≥ 35

< 45

  

2.2   DHF的其他诊断方法

①心导管技术:测定左室末压的金标准,但是为有创检查。

②核磁共振:可在不同平面和轴向上获取图像,从而观察到心房、心室及左室质量的细小变化。

③放射性核素心室造影:可测定左心室舒张末期容量,峰值射血率,峰值充盈率,高峰充盈时间和舒张末期1/3的充盈时间及平均充盈率。

④X线片:心脏不扩大或轻度扩大,有肺淤血表现或左房大。

⑤生化指标:BNP和NT-BNP通常用于排除诊断,用作诊断时,必须结合其他的检查结果。

3  DHF的诊断标准

近年来国内外心衰指南均提出了DHF的诊断标准,中国舒张性心力衰竭诊断标准(2007年)指出:有典型心衰的症状和体征;LVEF正常(>45%),左心腔大小正常;超声心动图诊断提示有左室舒张功能异常的证据;且排除瓣膜病、心包疾病及肥厚或限制性心肌病。同时,诊断DHF还需警惕及除外以下几种情况:心力衰竭诊断错误、LVEF测定不准确、发作性和可逆的左室收缩障碍、慢性肺动脉高压等。

   目前左室收缩功能正常的心力衰竭在全部心衰患者中的比例逐年递增,因而准确和及时诊断此类疾病将是恰当和合理治疗的基础,也是改善患者预后的前提。随着研究的深入,更多心脏影像学技术和实验室手段被用于DHF的诊断,而超声心动图技术以其无创、方便、经济和可重复性,在DHF的诊断中占有着重要的地位,因此也需要临床医生尤其是心血管内科医生具备一定的相关知识和了解,才能在DHF的诊疗中把握正确的方向。


    2011/11/17 9:28:59     访问数:2727
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2012/12/16 10:55:39
陈锐:verygood
2011/12/14 19:30:49
陈阳:能再简练点吗
2011/11/28 6:28:26
曲叶玲:很好的,谢谢
2011/11/28 6:21:57
曲叶玲:很好的
2011/11/25 16:40:35
张永华:学习了
2011/11/18 20:09:02
梁治中:verygood
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