急性心梗溶栓及PCI术后反复急性、亚急性血栓形成一例

急性心梗溶栓后再梗及急性心梗PCI术后血栓形成是急性心梗治疗过程中严重的并发症,在临床中虽较为少见,但一旦发生其后果严重,常可导致急性心肌再梗,恶性心律失常及猝死的发生。我们在临床工作中遇到一例患者在急性心梗溶栓及PCI术后反复急性、亚急性血栓形成,特报告如下:

临床资料

患者男,57岁,以“发作性胸痛3周”为主诉入院。患者3周前无明显诱因出现胸痛症状,呈闷痛,放射至左肩胛区,持续约1小时而不缓解,急入当地县医院做心电图示V1-V5 ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv,化验心肌酶明显升高,大于正常高值3倍,诊断为“急性前壁心梗”,立即给予阿司匹林,氯吡格雷各300mg嚼服,尿激酶150万单位静点溶栓治疗,溶栓后1小时患者胸痛症状明显缓解,心电图V1-V5 ST段回落大于50%,溶栓后常规阿司匹林100mg,氯吡格雷75mg口服,低分子肝素5000单位,每12小时一次皮下注射。36小时后患者再次出现胸痛症状,做心电图示V1-V4 ST段再次0.3-0.5mv,由于当地县医院未开展PCI技术,故继续给予低分子肝素抗凝,阿司匹林,氯吡格雷口服抗血小板治疗。三周后患者症状平稳后转入我院,入院后行冠脉造影,术前给予肝素3000单位抗凝,造影示左前降支近段100%闭塞,中间支近段狭窄约90%,回旋支及右冠状动脉大致正常。按每公斤体重100单位,续补肝素5000单位后以PILOT 50穿过前降支后,分别用Maverick 1.5×15mm和Maverick 2.0×15mm球囊(8-10atm,6-10s)扩张闭塞处,植入Excel 3.0×36mm(14atm,10s)支架一枚,后又以BMW导丝指引,用Maverick 1.5×15 mm球囊(8atm,10s)扩张中间狭窄处后支植入Excel 2.75×14mm(14atm,10s)支架一枚,术后造影未见残余狭窄及贴壁不良,安返病房。术后半小时患者再次出现胸痛症状,心电图示V1-V6 ST段再次明显抬高约0.5-0.8mv,考虑为支架内急性血栓形成,立即行冠脉造影,造影示:中间支,前降支支架内血栓形成,中间支100%闭塞,以PILOT 50穿过血栓处,用Maveric 1.5×15 mm球囊(8-10atm,6-10s)球囊反复扩张支架内血栓,同时给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂10毫升冠脉内注入,后造影示前降支,中间支无残余狭窄及明显血栓影,远端血流TIMI 3级,返回病房,术后做心电图示ST段回落至基线,考虑患者血栓负荷较重,且可能存在阿司匹林,氯吡格雷抵抗,故术后给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂8毫升/小时持续泵入72小时,低分子肝素5000单位每12小时一次皮下注射,阿司匹林300毫克,氯吡格雷75毫克口服,患者术后未再发生胸痛症状,但在停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂9小时后患者再次出现胸痛症状,心电图示V1-V3 ST段升高约0.5-1mv,T波由倒置变为双向,急检心肌酶谱CK-MB 142.6ng/ml,TNT 1.28 ug/L,较前再次明显升高,考虑支架内血栓再次形成,但由于患者拒绝再次行冠脉造影,故继续给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂8毫升/小时泵入,泵入后半小时患者胸痛症状缓解,心电图示ST段,T波恢复,后加用西洛他唑50mg,日2次,口服,将氯吡格雷加至150毫克口服,48小时后逐步停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,停用后患者未在发生胸痛症状,心电图未再见ST-T明显变化。

讨论

目前研究表明急性心梗PCI术后血栓形成主要与以下因素有关:(1)术前抗血小板,抗凝不充分,患者冠脉内血栓负荷过重;(2)患者存在阿司匹林,氯吡格雷抵抗;(3)冠状动脉病变复杂,如小血管病变,钙化病变,分叉病变,致使手术操作过程复杂;(4)患者特殊体质,如糖尿病,高脂血症等;(5)PCI过程中反复球囊扩张,导致内膜损伤,血小板激活;(6)支架过小,导致支架贴壁不良。氯吡格雷联合阿司匹林目前是急性心梗溶栓及支架术后抗血小板治疗的基本用药,但Muller等[1]研究表明约5%的患者对氯吡格雷无反应。本例患者在阿司匹林,氯吡格雷负荷量口服的情况下仍反复发生再梗,说明其冠脉内血栓负荷较重,且可能存在着阿司匹林,氯吡格雷抵抗,致使抗血小板力度不够,加上球囊扩张及支架释放对血管内膜造成一定损伤,激活血小板,造成血栓的反复形成。所以对急性心梗反复血栓形成及冠脉造影血栓负荷较重的高危患者应加大抗血小板药物剂量,常规给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,避免术中反复扩张血栓病变,必要时选用裸支架,术后适当延长GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用时间,都可有效的预防血栓事件的发生。Moon JY等研究也表明,对于此类患者术后应给予华法林/西洛他唑+阿司匹林+氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗[2],对预防支架内血栓形成有较高的应用价值。

参考文献

[1] Muller I,Besta F,Schulz C,et al.Prevalence of clop idogrel nonresponders amongpatients with stable angina pectoris scheduled forelective coronary stentplacement[J].Thromb Haemost, 2003, 89(5):783-787.

[2] Moon JY,Chung JW,Kim JH,et al.Simultaneous subacute stent thrombosis of two sirolimus-eluting stents in a patient treated by ReoPro,thrombus aspiration and triple anti-platelet agents.Int J Cardiol,2008,130(1):e25-29.


    2011/11/12 9:42:29     访问数:935
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大家都在说       发表留言

2012/4/20 19:12:49
王兰:很有临床指导意义,谢了
2011/11/12 22:58:45
路世红:学习了
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