急性肺栓塞的诊断思路及治疗概要

在临床工作中如何避免肺栓塞的漏诊,对于一个疑是肺栓塞的患者,如何进行确定诊断,应该注意以下几点:

1. 应该熟悉肺栓塞的危险因素及发病诱因,要想早期诊断PTE,识别患者的危险因素非常关键。肺栓塞的危险因素包括遗传性易栓倾向和获得性危险因素。遗传性易栓倾向包括因子V leiden导致蛋白C活化抵抗、抗凝血酶III缺乏等。实际上识别获得性危险因素更为重要,它包括下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎,长期卧床或不活动(乘机、乘车) ,慢性心肺疾病、手术、创伤,恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等,PICC、起搏器植入电极也可诱发VTE。

2. 要注意辨别肺栓塞的临床症状,临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血) 的患者不足1/ 3,真正最常见的症状是不明原因的劳力性呼吸困难,还有咳嗽、胸膜疼、咯血、晕厥等。

3. 要注意识别肺栓塞的临床体征,呼吸、心率增快最为常见,还有肺部干、湿啰音, 紫绀、发热、休克、肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂或右房室瓣收缩期杂音等。

4.合理应用辅助检查,低度可疑的APTE患者血浆D-二聚体低于500ug/L可排除APTE;但对于高度可疑的患者,即便D-二聚体小于500 ug/L也不能排除APTE。肺动脉CTPA是急性肺栓塞诊断中最常用、敏感性和特异性均很高的检查,心电图、超声心动图、胸片、放射性核素扫描等均有很好的价值。肺动脉造影术仍然是诊断肺栓塞的金标准。

急性肺栓塞一旦确诊,就应该对病人进行危险度分层,根据病人的血压、血清标记物、右心功能等分为高危、中危和低危,高危和无明显出血倾向的中危病人进行溶栓治疗,低危和部分中危病人只进行抗凝治疗。早期抗凝治疗是降低住院死亡率的关键所在,抗凝药物有以下几类:(1)普通肝素:根据APTT调整用量,注意防治HIT。(2)低分子量肝素:100U/kg Bid IH,肾功能不全者慎用。(3)磺达肝癸钠:5-10mg qd IH。(4)华法林:起始剂量为2.5~3.0mg/d, INR稳定在2.0~3.0。长期抗凝治疗时间应讲究个体化:(1)危险因素可短期内消除者,抗凝治疗3个月。(2)栓子来源不明的首发病例,给予抗凝治疗至少6个月。(3)特发性或合并凝血因子异常者,需长期抗凝。(4)复发性肺血栓栓塞症或合并CTEPH者,需长期抗凝。(5)D-dimer持续升高者应持续抗凝。溶栓治疗可以溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率,降低PTS和CTEPH的发生率。溶栓药物:(1) 尿激酶(Urokinase) :2008年欧洲心脏病协会推荐方案:先给负荷剂量4 400 U/Kg 10分钟内输入,再维持量4 400 U/Kg/h 维持12小时~24小时;快速给药方法:3 000 000 U 超过2小时内输入。(2) 重组组织型纤维酶原激活物(rt-PA):100mg 2小时或0.6mg/kg 15分钟(最大剂量50mg)。


    2011/11/9 11:39:21     访问数:472
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2011/11/30 11:51:40
张永华:学习了
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