高危复杂冠脉介入治疗的处理策略——多支血管病变血运重建的思考

作者:傅向华[1] 
单位:河北医科大学第二医院[1]
关键字:冠脉介入  多支血管病变 血运重建
   冠状动脉多支血管病变是指两支以上的冠状动脉(LAD / LCX / RCA或其主分支)在冠状动脉造影中存在>50%的狭窄和/或左主干病变。
   针对冠脉多支血管病变,目前可采用的治疗策略包括药物治疗、PCI治疗以及外科搭桥治疗等。CABG治疗可实现完全血运重建,减少再次血运重建,提高部分患者的生存率,降低总MACCE的发生率,但其费用之高、创伤之大,使得很多患者难以接受。与之相比,PCI治疗具有创伤小、恢复快、疗效好、急性并发症少、脑卒中等发生风险小、初期费用少等优点,随着介入器械的改进、介入医生临床经验和技术水平的提高,PCI处理复杂冠脉病变的能力不断增强。
1 多支血管病变血运重建策略的循证医学证据
   近年来,多个大规模、多中心随机对照试验分别从冠脉血管形态、功能、血流动力学以及临床预后等方面对多支血管病变的血运重建策略进行分析和探讨,为实际临床工作提供了宝贵的借鉴。
1.1 SYNTAX研究
   SYNTAX研究是一个三期、随机、前瞻、开放、平行、多中心、多国家的临床研究,设计目的是为了评价TAXUS支架和CABG治疗左主干和(或)多支血管病变的安全性和有效性。采用形态学上CAG的量化评分方法比较两种血运重建的临床结果。SYNTAX研究的结果显示:DES-PCI 与 CABG相比,优点为可显著降低脑卒中的风险。而另一方面CABG 却明显降低了总MACCE的发生率,特别是降低了再次血运重建的发生率。SYNTAX积分是个体化冠脉血管病变的形态学量化评分,对于多支血管病变,当SYNTAX评分在0-22分之间时,应优选PCI治疗;23-33分之间,CABG效果较好,也可选PCI治疗;大于33分则应优选CABG治疗。SYNTAX评分的优点在于它是一个建立在冠脉病变形态学量化评价基础上的数据表达模式,涉及病变个体化处理的优势选择,但是,它只考虑冠脉病变情况,未考虑患者心脏及全身整体情况,也没有考虑到冠脉血流的功能学特点,且计分方法非常繁琐复杂。
1.2 FAME研究
   FAME研究在美国和欧洲的20个医学中心入选了1005名冠脉多支病变的患者,随机分为FFR指导的PCI组和血管造影指导的PCI组。1年内不良事件发生率两组分别为13.2%(67人)及18.3%(91人),FFR组MACE的绝对危险降低了5%,意味着每20名患者行FFR测定能够预防1起不良事件,Kaplan-Meier曲线分析显示这种获益早期源于心梗发生率的降低,晚期源于靶血管再次血运重建率的降低。FAME研究的结果加深了心脏介入医生对冠脉血管功能的认识,支持建立“功能性完全血运重建”的全新治疗理念。功能性完全血运重建是指根据血管功能性检查手段(FFR)的结果,确定血管影像学上存在狭窄的病变是否引起心肌缺血,针对引起严重心肌缺血的病变进行PCI治疗。非缺血性狭窄病变不予介入干预,仅给予药物治疗。
1.3 CARDia研究
   CARDia研究比较了510名糖尿病患者(多支血管病变或复杂单支血管病变)在PCI术或冠脉搭桥术后的表现。联合死亡率,非致命性心梗,非致命性卒中在1年期时两组间无显著性差异,分别为10.2%和11.6%。但是,在血运重建方面,一年期结果明显偏向于冠脉搭桥术,分别为11.0%和17.3%。CARDia研究是第一个针对糖尿病患者实施冠脉血运重建术后的研究,通过对其一年后的结果分析,表明PCI并不比CABG疗效差,进而表明多支PCI在糖尿病患者中是可行的,但是从长期随访及其他临床试验得到的数据看,我们需要提供一个更精确的试验方法来比较这两种血运重建术的疗效。
1.4 HORIZONS-AMI研究
   对于STEMI和多支血管病变的病人,在首次PCI治疗时同时处理非罪犯血管是否安全可行尚不清楚。因此,在HORIZONS-AMI研究中,我们比较了一次性同时处理罪犯血管和非罪犯血管的PCI治疗同阶段性地先处理罪犯血管再处理非罪犯血管的PCI治疗的长期效果。选取668例病人,一次性PCI组275例,阶段性PCI组393例,分析3年的MACE发生率。一次性PCI组较比阶段性PCI组3年的死亡率更高,心源性猝死率更高,死亡或再梗率更高,确定的/可能的支架内血栓形成率无统计学差异,MACE发生率更高。一次性PCI组30天的死亡率明显增加。 总之,对于STEMI和多支血管病变的病人,阶段性PCI策略依旧是标准化的治疗策略。
2 加强对多支血管病变的整体认识
冠脉多支血管病变的病人,从其血管上来看,钙化、成角、迂曲病变多,分叉病变多,CTO多,累及LM和主支供血血管多且血流储备很差。从心脏特点看,往往合并心衰,LVEF低,冠脉功能储备差,需要强化抗栓抗凝治疗,潜在出血风险高,心脏功能储备差。从全身特点来看,往往是高龄病人,心肾功能不全,有着高危出血倾向,合并有糖尿病、动脉粥样硬化、肺栓塞等疾病,全身状态很差。
在对多支血管病变的病人进行血运重建之前,需要对患者情况、技术情况及设备情况进行充分的评估,平衡治疗风险和治疗获益之间的关系,以真正体现价值医学的治疗理念。针对患者的评估包括冠脉病变情况、冠脉血流储备、心肾功能储备、症状严重程度、合并其他疾病情况、预期寿命、生活质量等。技术评估即介入医师和团队的整体水平,看是否有丰富的介入治疗经验,是否有处理高危复杂冠脉病变的能力,是否有处理并发症的能力。而设备评估即是看有无完善的介入操作器械,如血管造影机、IVUS、CFR/FFR、IABP等。
综合对上述因素进行评估后,根据患者病变、病情以及介入中心的技术条件,对患者实施优化的个体化治疗,以期得到最大临床获益。
3 多支病变手术操作中的评价和策略选择
3.1 PCI vs. CABG vs. 杂交技术
   一般来说,可以根据冠脉病变的SYNTAX评分来优选PCI治疗或CABG治疗。但是由于CABG治疗对外科医生的要求比较高(国外要求心脏外科医师应有丰富的CABG经验,射血分数≤40%的病人做手术必须保证手术死亡率<5%),而我国心脏外科和心血管内科技术发展不均衡,我国的心脏外科技术与国外先进水平相比有较大差距,而心脏介入水平已经达到国际先进水平。因此,对于部分就诊于技术水平较高的介入中心SYNTAX评分较高的多支血管病变患者,也可酌情接受PCI治疗,完成冠脉血运重建治疗。
   杂交技术是近年来兴起的针对多支病变的全新处理策略,它的优点在于使一个高危的复杂手术变成两个低危的简单手术(包括脑卒中、感染、炎症反应等),无炎性改变的血液进入前降支,没有接触主动脉或左主干,对每支血管都是最佳选择,长期预后佳,完全血运重建,术后恢复快,手术瘢痕少,创伤较小;但也有一定的局限性,如心内科和心外科医师观念不同,设备缺乏,需要较长的学习曲线,经济问题以及后续治疗策略如何选择等。
3.2 完全性 vs. 不完全性血运重建
   完全性血运重建可分成两类:解剖性完全性重建和功能性完全性重建。EAST试验提示:当PCI和CABG达到相同的功能性血运重建程度时,长期预后相似。左心室功能不全者可能更需要解剖性完全性血运重建。对大部分左室功能正常的多支病变患者,达到功能性完全性血运重建已经足够。不完全性血运重建通常应用于高龄、左室功能不全及伴发疾病较多的患者。
① 针对无糖尿病、多支血管病变、左心室功能正常患者,血运重建的目的是为改善症状和工作能力,对供血中等至大面积心肌、严重狭窄的血管行血运重建后可达到这一目的。对供血非存活心肌或小面积心肌的血管行血运重建对改善长期结果无助。在ERACI试验中,CABG行解剖性完全性血运重建和PCI行“罪犯血管”的血运重建(即功能性完全重建)对患者术后1年的影响无差别。在CABRI试验中,不完全血运重建可预测1年时的再次介入治疗,但对死亡或MI无预测意义。在BARI试验中,不完全性血运重建策略在术后5年仅CABG数量增加,但死亡或MI无明显增加。
② 针对无糖尿病、多支血管病变、左室功能不全患者,血运重建的目的是为改善症状和工作能力,并延长其存活时间。高危PCI并发症及术后再狭窄发生率可能较高的患者应首选CABG治疗。对低危患者如果能实现完全性血运重建可考虑介入治疗。当应用PCI和其他介入治疗方法时,建议对所有≥2.0 mm直径的狭窄血管行再血管化,包括供血处仍有存活心肌的慢性完全闭塞病变,因这些闭塞血管可作为侧支血供的来源。
③ 针对有糖尿病、多支血管病变患者,BARI试验提示糖尿病合并多支病变实施左侧乳内动脉(LIMA)—LAD搭桥的CABG较比PCI能明显提高长期存活率,尤其是伴有左心室功能不全的患者。在非随机的BARI注册研究中,CABG与PCI患者的5年生存率无差异。不管应用CABG还是PCI,伴有糖尿病的多支血管病变患者的长期病死率均较无糖尿病患者高,因而需要对其控制危险因素、控制血糖水平和密切随访。
3.3 一次 vs. 分次处理多支血管病变
   一次性处理多支血管病变的风险是很大的,它会延长手术时间,增加对比剂用量,增加放射线照射量,增加处于危险状态的缺血心肌。当病人高龄、心肾功能不全、冠脉病变复杂、对比剂用量过大、操作时间过长、放射损伤、病人的耐受性差、医生的状态不佳时,一定要分次处理多支病变。因此,在多支血管病变的处理策略选择上,应当综合考虑上述因素,针对不同情况,选择合适的处理策略。
3.4 病变血管的处理次序
   多支血管病变血运重建的方案和顺序直接影响着介入治疗的安全性和效果。应当首先扩张有侧支循环供血的完全闭塞病变血管,或供血大面积缺血受损心肌,其后扩张供血中等至大面积心肌的病变血管。如不能确认“罪犯病变”,则应首先扩张供血受损心肌面积最大的血管上的狭窄最严重的病变。同一支血管上存在近端及远端多处病变时,应当首先扩张远端病变;但当导管等器械可能阻塞近端病变处血流或无法通过近端病变时,亦可首先扩张近端病变。
   总之,多支血管病变的血运重建策略是对病变、病人、技术水平和设备条件综合考虑基础上进行的系统工程。我们倡导价值医学的理念,即在循证医学基础上,根据具体情况给予患者优化的个体化治疗,以期获得最大的临床收益。对于多支血管病变的处理,需要临床上长期的观察和比较,深刻的策略考虑,充分把握病人的整体情况,从而制定出个体化的最优治疗方案。

    2011/11/3 10:13:35     访问数:3118
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2015/7/5 21:22:19
马战胜:学习啦
2011/11/3 18:12:53
梁治中:verygood
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