腋静脉途径起搏治疗的临床评价

作者:齐书英[1] 王冬梅[1] 
单位:解放军980医院[1]
   人工心脏起搏用于临床已经50年,挽救了无数缓慢性心律失常的生命,是当今治疗缓慢性心律失常病人唯一有效的治疗手段。文献报道,美国每年置入心脏起搏器15万台,中国2005年置入心脏起搏器19090台(包括更换的1495台),且以11%的年增长率快速递增,其中76%为60岁以上的老年人,并发症发生率约1.5%,远期并发症主要包括电极断裂,这与穿刺血管的选择有一定关系,所以电极置入是起搏治疗的前提和关键。
   传统的电极置入途径有头静脉和锁骨下静脉,随着双腔起搏器和三腔起搏器的广泛应用,头静脉途径因走行变异大甚至缺如、血管细小难以通过两根和三根,全国起搏器调查显示2005年98.7%的起搏电极经锁骨下静脉和头静脉途径置入,其中锁骨下静脉途径占81.8%,腋静脉途径起搏电极置入的应用相对较少。锁骨下静脉中段管径较粗、走行变异小,故穿刺成功率较高,但穿刺锁骨下静脉可造成气胸、血气胸(发生率2%);如果鞘管误入锁骨下动脉压迫困难;同时由于锁骨、第一肋骨间肌肉、韧带产生的剪切力影响,尤其高龄患者,由于骨质增生、韧带钙化等造成锁骨下间隙变窄,可造成术中鞘管推送、导线操作困难及术后电极断裂,即挤压综合征。腋静脉位置较固定;第3段动静脉之间有前斜角肌隔开,动静脉之间的距离为10~15mm,穿到动脉的机会减少;无伴行的神经;内径大;其表面只有胸大肌的筋膜,因而比较表浅;远离胸膜顶,气胸风险小;因此腋静脉第3段应当是理想的穿刺点。
   自1978年腋静脉途径安置起搏器报道以后,经腋静脉途径安置起搏电极逐渐受到重视。因腋静脉途径可降低锁骨下静脉途径的气胸和挤压综合征,且一旦鞘管误入腋动脉可压迫止血或外科止血较简单,同时较头静脉途径增加成功率、缩短手术时间、减少术中出血。腋静脉穿刺方法有根据体表定位、x线透视定位、静脉造影、超声引导、导丝引导等多种方法。腋静脉穿刺盲穿的体表标志有2个,一个是Nichalls在1987年提出的体表标志;另一个是Magney在1993年提出的体表定位法,因该法复杂,经验不丰富者穿刺不易成功,且易造成气胸等并发症,成功率很低,操作费时,不易于临床推广。导丝、造影剂定位下穿刺尽管成功率很高,而且迅速,但费用高、增加患者痛苦及造影剂潜在危险等不宜广泛采用,只宜在特殊情况下使用,但以上2种方法均要先穿刺手臂浅静脉,还要注射造影剂或送入导丝,步骤烦琐,实际耗时较多。国内王龙首创了胸三角腋静脉穿刺技术,克服了之前腋静脉穿刺方法的缺点,简单易学,可行安全。
   白求恩国际和平医院心内科从2010年1月1日至2011年3月31日期间,76例第一次植入永久起搏器的病人(由同一术者完成操作),其中男性40例,女性36例,年龄19~91岁,平均69±13岁。诊断病态窦房结综合征39例,Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞36例,顽固性心衰1例。单腔起搏器12例,双腔起搏器63例,三腔起搏器1例。3例为右侧静脉入路,73例为左侧静脉入路。按病人起搏器植入先后顺序1:1配对分组,分别经腋静脉途径和经锁骨下静脉途径植入起搏电极导线。两组病人的基线资料无统计学差异。锁骨下静脉组按常规穿刺锁骨下静脉;腋静脉组选择喙突水平、胸大肌-三角肌肌间沟内侧1cm,沿胸三角下缘方向,与皮肤夹角30-45º进针,负压穿刺腋静脉,回抽出暗红色血液即为穿刺成功。观察指标包括:血管穿刺时间、血管穿刺成功率、电极操作时间、X线曝光时间、鞘管推送困难发生率、局部并发症发生率、3个月和6个月起搏参数分析。
   两种穿刺方法比较发现,腋静脉组血管穿刺成功率高,血管穿刺时间、X线曝光时间及电极操作时间无延长,鞘管推送顺利,1例患者局部出血较多,局部加压包扎和缝扎后出血停止。锁骨下静脉组有2例患者因鞘管推送困难重新穿刺;锁骨下静脉组有2例误穿动脉,压迫后无出血。两组均无气胸、血气胸发生,术后囊袋出血等局部并发症发生率差异无显著性。3个月和6个月随访起搏参数无差异。
   腋静脉组术中有1例患者局部出血较多,术后囊袋出血并发症略高于锁骨下静脉组,原因考虑有:(1)腋静脉穿刺处周围无肌肉、筋膜等致密结缔组织挤压,造成止血困难;(2)电极进入腋静脉角度大,造成血管的电极入口处与电极间缝隙增大,出现慢性渗血;(3)分离穿刺点组织时过深,分离了较浅的腋静脉穿刺口。解决办法:因腋静脉较浅,分离皮下组织时不能过深,切忌分离撕裂腋静脉;另在术后缝合皮肤后尽快用沙袋压迫腋静脉植入电极处,也可在术中电极固定后由助手持续压迫腋静脉植入电极处,术后继续用沙袋压迫。
我们观察结果提示,腋静脉穿刺简单、易行,并发症少,无锁骨下电极导线断裂的风险,理论上有利于电极寿命的延长,有望成为新的穿刺途径。但本研究例数较少,随访时间较短,有一定的局限性。

    2011/11/2 13:20:46     访问数:977
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2013/7/13 15:49:38
陈志君:单独看穿刺方法还是不易理解!!!
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