血栓抽吸导管的临床应用

作者:吕吉元[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]
关键字:血栓 导管  心肌梗死 冠状动脉介入 

  急性ST段抬高型心肌梗死(STEM I)的主要原因是不稳定粥样斑块破溃、急性血栓形成使管腔闭塞,导致相应心肌的坏死。急诊冠状动脉介入治疗(PCI)可以有效开通梗死相关血管,恢复心肌血流灌注。但介入治疗过程中,约13% ~ 15%的患者会出现“慢血流”或“无复流”现象,研究显示,微血栓脱落导致的远端血管栓塞可能是其发生的重要机制之一。因此,理论上应用血栓清除装置能够在一定程度上减少无复流的发生。近年来开发了多种用于急诊PCI治疗的血栓清除装置,随着循证医学证据的积累, 血栓抽吸导管在急诊PCI中的应用价值逐渐得到认可,认为可以明显降低无复流发生率、改善靶血管的血流状况并且改善临床预后。以下就血栓抽吸导管的临床应用做一简要阐述。

1. 血栓清除装置的种类及临床应用评价

   血栓清除装置分为普通抽吸导管、机械性血栓清除装置和血栓保护装置三大类。

   对30项随机试验6 415例患者( STEMI< 12 h)的荟萃分析显示, 与常规直接PCI相比, 采用血栓抽吸( 9项应用普通抽吸导管)可以使术后6个月死亡减少39% (P = 0.018), 而机械性抽吸使术后5个月死亡增加89% (P = 0.05), 采用血栓保护装置对术后4个月死亡率无影响(P = 0.69)。血栓保护装置和机械性装置未能显示获益的原因可能与器械损伤血管、器械通过病变引起进一步栓塞、操作复杂耗时过长等因素有关。而普通抽吸导管具有操作简便、损伤小、术中可随时重复使用和抽吸有效等优点, 可能与其改善STEMI患者预后有关。

2. 血栓抽吸导管应用技巧

采用血栓抽吸导管抽栓时需注意以下几点:1. 抽吸导管头端接近闭塞段时就需要开始施加负压;2. 除了闭塞段,远段血管也要进行血栓抽吸;3. 反复抽吸,间断造影检验罪犯血管血栓抽吸效果;4. 回撤抽吸导管时要保持负压状态,避免抽吸导管内血栓脱落至闭塞血管近端,甚至引起其他血管栓塞;5. 血栓抽吸过程中如停止回血或回血缓慢,提示可能有较大血栓阻塞抽吸导管,应在负压状态下撤出导管,用肝素盐水冲洗后再行血栓抽吸;6. 撤出抽吸导管后,要回吸指引导管内血液,避免可能出现的气体或血栓栓塞;7. 血栓抽吸后应向冠脉内注射硝酸甘油,解除血管痉挛。

3.   血栓抽吸导管的临床应用

3.1 急性ST 段抬高心肌梗死急性期应用血栓抽吸导管

   早期有些小规模临床观察报道吸拴导管的效果,但由于规模较小未能得出有说服力的结论,直到TAPAS研究在2008年ACC会议上发表,人们对血栓抽吸治疗的兴趣大增。该研究共入选1071例患者,与常规PCI组比较, 血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善, 1年全因死亡减少38%(P = 0.04)、心性死亡下降46% (P = 0.02)、再梗死事件降低49% (P = 0.05)、心性死亡或非致命性再梗死事件减少43% (P = 0.009), 心肌再灌注指标改善与预后改善相关。TAPAS研究是目前公开发表的规模最大的随机对照临床研究,为应用普通血栓抽吸导管提供了依据, 并由此改变了急诊PCI策略, 即以血栓抽吸后尽可能直接置入支架取代常规预扩张后置入支架。TAPAS试验具有现实世界的广泛代表性,包括了临床上的大部分患者且绝大多数患者应用了支架和糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂治疗。

2009年发表的ATTEMPT荟萃研究以及EXPIRA和INFUSE AMI研究给手动吸栓的有效性增加了更多有力证据。

上述研究结果奠定了吸栓导管在STEMI治疗中的地位,也改变了我们的临床实践。2009年AHA发表的急性心肌梗死介入治疗指南中将手动吸栓治疗适应症升级为Ⅱa,证据级别B级。最新发表的ESC治疗STEMI指南中建议治疗血栓病变时用手动吸栓导管吸栓联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂预防无复流现象。2010年我国指南也指出,急诊PCI时实施血栓抽吸术是合理的(IIa,B)。

   TAPASⅡ试验旨在研究血栓抽吸在急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) PCI中的价值,有可能进一步拓宽抽吸导管的应用指征。

3.2急性ST段抬高心肌梗死恢复期的应用

    对于超出急诊PCI时间窗的急性心肌梗死患者, 在心肌梗死恢复期行择期PCI治疗时, 仍存在明显血栓负荷时血栓抽吸导管的应用尚少临床研究。一项涉及3 560例STEMI患者( 84% 为梗死相关动脉完全闭塞)的荟萃分析显示,恢复期(最长60天)实施PCI与只给予最佳药物治疗比较明显改善患者心功能和生存率。然而, OAT 研究( 2 000例STEMI患者, 100% 为梗死相关动脉完全闭塞)显示, 恢复期(最长28天)实施PCI仅降低后续5年内的血管重建率,并不降低死亡、再梗死或心力衰竭风险。STEMI恢复期拟接受PCI的患者如造影时发现有明显血栓或血管闭塞, 支架置入前进行血栓抽吸可能有益。不过,目前需要进一步积累证据。


    2011/10/29 13:49:15     访问数:2939
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