甄别卒中危险因素,开展个体化的卒中一级预防

作者:刘春风[1] 
单位:苏州大学附属第二医院[1]

 关键字:危险因素 一级预防 脑卒中   
   美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)今年又发布了卒中一级预防指南,并明确该指南作为神经科医生继续教育工具。这是十年来第二次更新该指南,指南虽然在结构上与2006版没有太大变化,但覆盖的范围大大增加,就标题而言,由原来的“缺血性卒中一级预防”,改为“卒中的一级预防”,内容包含了原先未涉及的出血性卒中。 在过去的十年中美国在卒中预防作了大量工作,取得了显著的成绩。AHA制定了降低心血管和卒中死亡率的目标:10年内下降25%。1996~2006年期间,因卒中死亡的总人数下降了18.4%,卒中死亡率降低了33.5%[1]。尽管减少卒中死亡已取得进步,但卒中发病率仍在上升[2]。因此指南继续强调卒中一级预防的重要意义。

1.新指南与2006版的重要变化

指南指出尽管对经过选择的急性缺血性卒中患者可以应用静脉组织型纤溶酶原激活剂治疗和其它有希望的早期疗法,但有效的预防仍然是降低卒中负担的最佳方法[5-7]。超过77%的卒中是首此发作,因此一级预防尤为重要[1]。在过去的20年间,随着预防性治疗的增加和危险因素的总体降低,英国牛津郡的年龄特异性严重卒中发病率下降了40%[9]。与生活方式不健康者相比,生活方式健康者的首次卒卒中险低80%。正因为如此本次指南强调识别高危或有卒中倾向的个体,并以其为目标进行个体化干预。

其次新指南的一个重要变化是涵盖了所有类型的卒中。由于缺血性卒中和出血性卒中的危险因素、预防策略相互重叠,2006年版指南仅聚焦于缺血性卒中,此次指南同时关注了出血性卒中,并强调以患者为导向的个体化卒中预防方法。

此外新指南对各类危险因素的分析和推荐较2006版更细致,更具有指导性,对部分以往不够明确的意见给予了肯定或否定。

2.新指南的主要内容与特点变化

2.1 通常不可干预的危险因素

   近年来脑卒中遗传学研究取得很大进展,本次指南在不可干预危险因素的推荐中内容增加明显,并明确提出不宜在人群中进行某些遗传因素的筛选,但仍强调对家族史的了解,认为有助于识别卒中风险增高者(IIa级推荐;A级证据)。对于颈部纤维肌发育不良的患者,指南认为可以考虑用非侵入性法筛查未破裂颅内动脉瘤(IIb类;C级证据)。

   指南认为对某些遗传因素可以有争议地归类于“潜在可干预性危险因素”,但由于目前尚无特异性基因疗法可用,因此将其放在“不可干预性危险因素”一节。应该认识到,对于某些遗传易感性或病因(如Fabry病)因素,已经有可用的治疗方法。

2.2 明确并可控制的危险因素

   此类危险因素都是被众人所认知的,但在具体控制措施与标准上部分仍存在争议或不确定。新指南都提出了推荐意见。

2.2.1 高血压

高血压是脑梗死和脑出血最确定和可控制主要的危险因素,而且治疗高血压是预防缺血性和出血性卒中最有效的方法之一。治疗高血压预防卒中的获益在各个年龄层的患者都是确定的,包括≥80岁的患者,而降低血压比选择达到目标的具体药物更重要。其他用于预防卒中的药物都有效。新指南明确指出收缩压应低于140mmHg,舒张压应低于90mmHg;患有糖尿病或肾脏疾病的高血压患者,血压目标值应低于130/80mmHg(均为I级证据;A级推荐)。

2.2.2 吸烟

以往主要强调吸烟与缺血性卒中的关系,新指南也明确指出吸烟也会使蛛网膜下腔出血发生的风险增大2~4倍,但是否增加颅内出血的风险尚无定论。 吸烟也会增强其他卒中危险因素的危害,包括收缩压和口服避孕药(OC)等。OC的使用和吸烟在增加脑梗死的风险上有协同作用。暴露在吸烟环境中(被动吸烟或吸二手烟)是心脏疾病的一危险因素。因此推荐非吸烟者远离吸烟环境和吸烟者戒烟(I级推荐;B级证据)。

2.2.3 糖尿病

新指南继续以很大篇幅介绍糖尿病时一级预防的证据以及多种情形下所采取不同的措施。推荐证据的级别也有所提高,如推荐对1型和2型糖尿病患者严格控制血压,这作为降低心血管事件风险措施的一部分,(I类推荐;A级证据)。对于成年糖尿病患者,使用ACEI或ARB类药物治疗高血压是可以获益(I类推荐;A级证据)。推荐对糖尿病患者,尤其是合并其它危险因素的糖尿病患者使用他汀类药物,可以降低首发卒中的风险(I类推荐;A级证据)。而对于阿司匹林是否能降低糖尿病患者的卒中风险,还没有足够的证据;但仍认是对具有高心血管事件风险的人群使用阿司匹林可能是合理的(IIb类推荐;B级证据)。

2.2.4 血脂异常

   有充分的证据对于冠心病患者或有其他高危因素(如糖尿病)的患者他汀治疗的有效性,与NCEP指南中所反映的一样,新指南推荐在生活方式改变的基础上使用他汀治疗来对缺血性卒中进行一级预防(I类推荐;A级证据)。对其他调脂药物如烟酸衍生物,胆汁酸螯合剂、尼克酸和依折麦布等认为物不能降低卒中的风险(IIb类推荐;C级证据)。

2.2.5 房颤

   房颤是一个重要、常见和独立的缺血性卒中危险因素,而华法令在减少高危患者卒中和死亡率方面有着非常重要的作用。对高危房颤患者又不适合抗凝治疗时,用氯吡格雷和阿斯匹林双重抗血小板治疗与单用阿斯匹林治疗能够提供更多的卒中预防作用,虽然比阿司匹林有更多的出血风险,但仍是选择之一(IIb类推荐;B级证据)。

2.2.6 无症状性颈动脉狭窄

指南引用了大量证据希望对于无症状颈动脉狭窄患者应谨慎采用侵入性检查与治疗,应对患者进行筛查以寻找其他可治疗的卒中病因,对所有已确定的卒中危险因素进行强化治疗(I类推荐,C级证据)。而选择无症状性颈动脉狭窄患者进行血管内治疗时应进行充分的讨论和评价(I类推荐,C级证据)。而对于CEA和CAS指南强调要合理选择,具有高围手术期风险的患者,CAS治疗无症状性颈动脉狭窄是否优于CEA目前还还不清楚。同时不推荐在人群中筛查无症状性颈动脉狭窄患者(III级推荐,B级证据)。

2.2.7 生活方式

指南对饮食与营养的推荐与以往没有太大变化,建议减少钠摄入量和增加钾摄入量来减低血压(I级推荐; A级证据)。推荐DASH式饮食,即强调多消耗水果,蔬菜和低脂肪奶制品以及减少饱和脂肪的饮食方式(I级推荐; A级证据)。而对富含水果和蔬菜的饮食降低卒中的风险推荐级别有所提高(I级推荐,B级证据)。

对运动的强度有了较明确的推荐,建议增加身体活动因为其能减少卒中的危险性(I级推荐,B级证据)。建议成年人应该进行至少每周150分钟(2小时30分钟)中等强度或者每周75分钟(1小时15分钟)的高强度的有氧运动(I级推荐,B级证据)。

2.3 尚未充分证实的或潜在的可干预危险因素

新指南认为对偏头痛、代谢综合征等因素与卒中的发生有关,但治疗后是否降低卒中的发生尚未明确。认为适量饮酒可能减少卒中,而大量饮酒和卒中危险性增加相关。

新指南再次强调了睡眠呼吸暂停(SDB)和其他各种卒中危险因素及不良心血管事件相关。SDB可能是卒中的独立危险因素。成功的治疗睡眠呼吸暂停能降低BP。认为治疗睡眠呼吸暂停以降低卒中危险性可能是合理的,即使其有效性仍不明确(IIb类;C级证据)。高同型半胱氨酸血症和卒中危险性增加相关,

可考虑应用复合维生素B、维生素B6、维生素B12和叶酸等预防缺血性卒中,但是其有效性没有被很好确定(IIb类;B级证据)。

3.阿司匹林用于卒中一级预防

近几年来对于应用阿司匹林进行卒中的一级预防有了一些结果,但存在男女性别上的差异,以及心血管事件与卒中之间的差异。指南仍推荐对于获益超过治疗相关风险(10年心血管事件危险性6%-10%)的高危患者使用阿司匹林预防心血管事件(包括但不特指卒中)(I级推荐;A级证据)。对于获益超过治疗相关风险的高危女性,阿司匹林(81mg/d或100mg隔日)可能对预防首次卒中有效(IIa类;B级证据)。但不推荐在低危人群中使用阿司匹林对预防首次卒中无效(III类;A级证据)。

4.初发卒中风险评估与急诊室内的卒中一级预防

此次指南再次强调了对于初发卒中患者的风险评估,并第一次提出要重视急诊室内的一级预防,实际上就是要将一级预防前移,同时注重个体化,及时甄别危险因素。

认为每位患者都应接受初发卒卒中险评估(Ⅰ级推荐;A级证据)。推荐象FSP (Framingham Stroke Profile)这样的风险评估工具。这些评估工具的主要目的有:(1)识别自己尚未意识到的高卒中风险的患者;(2)评价有多种危险因素时的卒中风险;(3)评估可被适当干预后降低的危险;(4)在临床试验中定量评估卒中风险,以选择合理的治疗方法和分层;(5)指导进一步诊断措施的合理使用。

由于相当多的人是由急诊获得医疗服务,要有效地使用一级预防措施,急诊是一个重要的途径,因此指南第一次提出急诊科的医生必须了解各种疾病(如卒中)的危险因素,清楚这些危险因素的恰当诊断方法,熟悉最恰当的干预措施,并提出合理的就诊随访建议。要作好这些需要这急诊医疗专业人员观念的转变,及时发现处理高血压、糖尿病、房颤、过量饮酒、吸烟等,还包括其他几种生活方式问题。如急诊是发现和治疗无症状性高血压的重要手段,急诊病人中无症状性高血压的发生率高达1:20。

因此指南推荐进行基于急诊室的戒烟方案和干预措施,(Ⅰ级推荐;B级证据),在急诊室内识别房颤与抗凝治疗的评估(Ⅰ级推荐;B级证据)。在急诊人群进行高血压筛查(Ⅱa级推荐;C级证据)。 当确定患者有吸毒或酗酒问题,急诊医师介绍适当治疗方案是合理的(Ⅱa级推荐;C级证据)。

5.结语

近几年来虽然政府和医务人员作了大量的工作,但我国卒中的发病率与死亡率远远高于美国,而对于一级预防还尚未引起足够的重视。美国卒中一级预防指南的推出,其中推荐的方法与措施值得我们借鉴,如个体化的预防措施,急诊室医生的认识提高,利用一切可行的手段发现危险因素,进行干预等。只有结合国情,借鉴他人成功经验,提高人群的认知度,重视卒中的一级预防,才能有效减少卒中的发病率。


    2011/10/26 9:24:45     访问数:1489
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大家都在说       发表留言

2012/11/17 8:20:37
陈锐:谢谢。
2012/4/28 10:52:16
严国胜:很好,学习了。
2011/11/8 14:20:30
丁元庆:因人而异是最好的措施!
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