复杂性胸腹主动脉瘤合并大动脉炎、感染、甲亢1例报告

   患者汤某,女,43岁,因“消瘦半年,胸闷、心悸2周,发热4天”于2009年7月29日入院。患者半年前无明显诱因出现体重下降,伴有手抖、活动后气促、易激惹,1月前曾出现发热,最高达37.5℃,以“上呼吸道感染”对症治疗后好转。2周前无明显诱因出现心悸,活动后气促加重,遂至当地医院查甲状腺功能组合提示FT3 19.70pmol/L,FT4>77.20 pmol/L,TSH<0.004UIU/ml,心电图提示窦性心动过速,遂给予“他巴唑、心得安、安博维”等药物治疗,心悸、胸闷气促、手抖好转。但服药10天后出现发热,最高达39.2℃,多为午后发热,伴口干、咳嗽、咳痰、血压升高,对症处理后缓解,但发热症状反复出现,遂来我院内分泌科以“Graves病”入院治疗。
   入院后继续抗甲状腺药物治疗,查CRP 68.80mg/L,淀粉样蛋白 373.00mg/L,红细胞沉降率 52mm/h。行胸部X线检查提示左下肺肿块,性质待定,遂完善胸部CT检查提示胸腹主动脉瘤上平胸7水平,下至右肾动脉起始部,累及长度14.8cm,管径最宽6.6cm,瘤壁见钙化及附壁血栓,主动脉周围渗液,左下肺压缩性肺不张,左侧胸腔积液。主动脉造影提示胸降主动脉、腹主动脉上段多发性大动脉炎改变,包括狭窄和局部扩张,管壁呈活动性改变,瘤壁全长176mm,横径60mm,下方腹腔干起自瘤体下缘,肠系膜上动脉起自瘤体与正常动脉壁交界部位,T11,T12肋间动脉及L1-5腰动脉显影。补充诊断:多发性大动脉炎合并胸腹主动脉瘤并感染。经全院多学科讨论,制定诊疗计划:控制血压、卧床休息、密切监测动脉瘤变化的基础上细胞毒药物以及激素类药物同时应用控制动脉炎,同时积极抗甲状腺药物治疗甲亢,先行甲亢手术(2009年9月11日),待甲亢术后,动脉炎改变控制于稳定期时行“胸腹主动脉瘤切除+人工血管置换术”(2009年10月28日)。
   胸腹主动脉瘤采用胸腹联合切口,术中先行临时性主动脉弓-肾下腹主动脉转流,再行瘤体切除+人工血管置入术。人工血管吻合与近端距瘤体4cm正常血管处,远端将腹腔干和肠系膜上动脉修剪成斜片状与人工血管端端吻合。吻合时采用分部阻断的方法,尽量减少重要脏器缺血时间,同时术中成功重建了第一对腰动脉保证了脊髓血供(游离腰动脉开口呈纽扣状吻合于人工血管后侧壁)。术后患者恢复顺利,于2009年11月13日出院。出院后继续采用细胞毒药物联合激素类药物控制动脉炎,目前术后已达22个月,定期复查未见动脉炎进展、主动脉瘤复发。
   胸腹主动脉瘤又称复杂性动脉瘤,手术难度大、并发症多,死亡率高。本例患者瘤体巨大,同时合并甲亢、感染和大动脉炎情况,病情复杂,据文献检索尚未有类似病人手术成功治疗的报道。本例病人来诊时甲亢未有效治疗,动脉炎处于活动期,并且合并动脉瘤感染,因此治疗的时机难以把握,盲目行动脉瘤手术风险大,一方面动脉炎和感染未控制手术难度增大,术后人工血管感染和吻合口漏、成瘤可能性增大,并且手术的打击可能导致患者术后出现甲状腺危象,严重者危及生命。我们在正确评估、密切监测动脉瘤的基础上选择了首先手术治疗甲亢、控制动脉炎,再行动脉瘤手术取得了良好的效果。本例病情复杂,牵扯到血管外科、心外科、风湿科、内分泌科、麻醉科、介入科、影像科等多学科协作,为成功救治提供了强有力的支持。术后患者的持续动脉炎药物治疗保证了治疗效果,有效防止了病情复发。

    2011/10/25 13:42:38     访问数:1127
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