心脏不停跳瓣膜置换同期改良迷宫手术围手术期及半年随访分析

关键词:瓣膜置换  房颤  围手术期

 我院为79名心脏瓣膜病变合并心房颤动(房颤,atrial fibrillation, AF)患者施行了瓣膜置换同期外科射频消融改良迷宫术,现总结报告如下。

资料和方法 

一般资料比较(

组别   例数 男/女  年龄(岁)  心胸比率  左心房内径(mm) 左心室内径(mm) 左心室射血分数(%) 房颤病史(年)

停 跳 组  38  17/21  41.1±7.3  0.53±0.10  60.1±11.5    52.1±7.6     46.7±9.3     5.7±3.5

不停跳组  35  16/19  40.5±9.7  0.56±0.08  58.9±14.1    53.6±7.7     43.5±7.9     6.1±3.2

两组各项相比,P>0.05,具有分组可比性

停跳组:常规建立体外循环,使心脏停跳,进行换瓣、瓣膜成型及同期外科射频消融改良迷宫术。

不停跳组:体外循环期间,术中仅阻断上、下腔静脉不阻断升主动脉,需置换主动脉瓣者,术中阻断升主动脉同时进行温血冠状静脉逆灌,使心脏处于空博状态,进行换瓣、瓣膜成型及同期外科射频消融改良迷宫术。

结  果  停跳组:术中心脏复跳后,28例恢复窦性心律,1例结性心律;7例术后出现房颤与窦性心律交替,经服用乙胺碘呋酮后心律失常消失,4例术后7 d内出现房颤经服用乙胺碘呋酮等治疗无效,8例术中心脏复跳后仍为房颤心律,经服用乙胺碘呋酮后3例心律失常消失转为窦性心律;术后6个月内均常规给予维持量乙胺碘呋酮200mg,6个月后复查随访,30例心电图显示为窦性心律(78.9% ),可记录到窦性P波,2例结性心律,6例为房颤。

不停跳组:术中进行迷宫手术过程中,26例在进行左房消融时恢复窦性心律(17例在进行左侧肺静脉口消融时心律产生变化,9例在进行右侧肺静脉口消融时心律产生变化,2例在进行肺静脉消融连线至二尖瓣后瓣消融时心律有改变),3例在进行右房消融时恢复窦性心律(均在进行右心房切口至三尖瓣处进行消融时心律发生改变),4例术中出现房颤与窦性心律交替,经体外循环期间使用乙胺碘呋酮后心律失常消失,仅1例术后7 d内出现房颤经服用乙胺碘呋酮等治疗无效,2例行迷宫术后仍为房颤心律,经服用乙胺碘呋酮后未转为窦性心律;术后6个月内均常规给予维持量乙胺碘呋酮150mg,6个月后复查随访,32例心电图显示为窦性心律(91.4% ),可记录到窦性P波,3例为房颤。两组手术转复结果比较见表2。

             表2  两组资料比较

组别   例数  手术期间消融成功   消融后复发AF需药物转复(成功/失败;成功率)  6月后维持窦性心律患者

停 跳 组  38   28(73.7%)          11(7/4  ;  63.6%)          30(78.9%)

不停跳组  35   33(94.2%)           5 (4/1  ;  80%)            32(91.4%)

P<0.05

讨  论  目前研究结果显示迷宫手术治疗房颤的效果是肯定的,在换瓣术中同时行迷宫手术外科治愈房颤,对患者在手术后心功能的改善有极大益处。

我们主张不中断冠状动脉血流,术中心脏在无负荷跳动下,有充分血液和氧气供应,避免了心脏停跳所造成的心肌缺血和再灌注损伤,为心脏保护提供了新方法,并且无需心肌停博液灌注装置,缩短了体外循环时间,减轻了对血液有形成分的破坏和正常凝血机制的干扰,且减少了手术失血。在研究中对两组资料进行比较发现,不停跳组手术期间消融成功率、消融后复发AF需药物转复患者转复成功率、6个月后维持窦性心律患者率都较停跳组高,究其原因我们认为由于应用的单极射频消融笔目前尚无术中评价完全透壁的方法,在术中需凭经验判断是否达到完全透壁,即消融时心内膜组织出现黄色或灰白色改变为止,这就增加了手术的不确定性,在采取了不停跳方式后,消融过程中心律发生改变时,在相应部位我们往往重复消融一次以确切消融效果。如消融完成心律仍无明显向窦性转变,在不停跳下可以检查消融效果进行重复消融或适当改变消融线路以期在手术中即达到消融效果。

在对不停跳下风湿性二尖瓣病变合并房颤患者的手术治疗中,我们根据手术中的情况可以发现,此类患者左房的消融尤为重要,尤其是左侧肺静脉开口处,在研究所统计的不停跳组患者中,约有一半患者都是在进行左房消融时心律发生窦性转变的,而只有很少的病人在消融右房时发生转律。另外,无论采用停跳或不停跳方式进行改良迷宫术术后给予乙胺碘呋酮6个月以上都是有必要的,因为经过5个月左右消融线才会完全愈合并且瘢痕化,形成阻挡心房内异常电活动传导的屏障,而另一方面,持续的房颤会使心房发生重构,致使房颤持续,服用乙胺碘呋酮可以覆盖术后炎症反应带来的不应期缩短所致的节律不稳阶段,以及降低形成房颤的解剖结构未恢复所带来的复发风险。

   通过对比研究我们认为不停跳RFAMazeⅢ手术的心律失常并发症亦较停跳手术容易避免,在RFAMazeⅢ手术后部分患者会有窦缓、窦性停博、窦房传导阻滞等心律失常并发症,其原因可能是由于窦房结功能术前即存在不良但被房颤所掩盖,手术影响了窦房结功能完整性及其血供,或是手术影响了心脏自主神经调节而造成的心律失常。在不停跳消融手术过程中由于全程心律监测便于早期发现问题,可及时处理或避免进一步损伤。

基于以上研究结果表明,浅低温不停跳心内直视手术中射频消融改良迷宫术治疗房颤更安全可行,其治疗效果更好,同时简化了手术使手术过程更加明确,对心脏保护作用更为明显。


    2011/10/20 11:06:42     访问数:1015
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