PCI术中冠脉穿孔的思考与处理

关键字:冠状动脉
   冠状动脉穿孔或破裂是PCI治疗中比较少见但临床后果十分严重的并发症,一旦发生严重的冠脉穿孔或破裂,临床征象十分凶险,处理也十分棘手。造影发现,在普通PCI中,冠脉穿孔、破裂的发生率约为0.1%,在旋磨、旋切等复杂治疗中发生率为0.5-3.0%。

一、  分类

   根据造影显示结果的不同,目前国际上将冠脉穿孔分为3类:1)I型:较常见,限于动脉外膜下,可见局部溃疡状或蘑菇状突出状造影剂显影或滞留;2)II型:心肌内或心包内局限性片状造影剂渗漏,并有明显滞留;3)III型:造影剂经破孔呈喷射状持续外流、心包腔迅速显影。III型穿孔的临床征象最为凶险。

二、  发生机制

   很多原因均可导致冠脉穿孔,主要包括以下几种:

1.   病变特点  以下病变在介入治疗过程中危险性增加:高龄(大于75岁)、严重钙化病变、严重成角狭窄病变、慢性闭塞病变、严重扭曲病变、细小冠脉病变(直径2.5mm以下)、分叉病变、以及以上几种病变特征共存的混合病变。冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远段,其次为回旋支;右冠中段及远端PDA也有破裂报告。

2.   介入器械  其中最常见导致穿孔器械有:钢丝-穿透血管壁、球囊扩张导致血管穿孔、破裂、支架膨胀导致血管穿孔、破裂;旋切或旋磨也可导致血管穿孔,较少见。

1)导丝损伤、穿透血管壁:亲水涂层的中等以上硬度的导丝在处理闭塞病变或钙化严重的扭曲病变时容易发生;亲水涂层支架走形至血管远、末端,穿出远端末梢小血管;2)球囊扩张,在慢性闭塞病变中,未经确凿证实导丝在真腔内,即盲目使用球囊扩张极易造成穿孔;另使用尺寸过大球囊扩张血管(球囊/血管>1.2)或半顺应性球囊持续高压扩张病变血管,也易造成血管夹层的扩张甚至导致全层撕裂-穿孔;球囊自身破裂特别是针孔样破裂可导致造影剂呈高压喷射流,从而增加管壁夹层或穿孔的机会;3)支架:置入过大尺寸的支架或过高压力扩张、使用高压后扩张球囊或在有严重夹层病变时误在血管内膜下送入支架,均可导致穿孔的发生;4)新技术(如DCA、ROTA),由于器械过硬及处理血管相对细小、扭曲,其去除斑块改变血管壁完整性而直接损伤。

3.   技术操作因素 实施介入治疗的医师经验不足或技术操作不规范会使冠脉穿孔发生率增加。

三、   预防 冠脉穿孔一旦发生,特别是III型穿孔,临床表象极为凶险,会迅速出现心包填塞的征象,严重穿孔将迅速出现血液动力学的不稳定—血压迅速下降甚至心脏停跳。其抢救及处理起来也是十分棘手,特别是当破裂位于非梗塞血管、和或已经置入支架后。因此预防、预测介入治疗中血管穿孔、破裂,在介入的器械的选择和操作技术上的注意,从而避免穿孔的发生,则极为重要。

1.   导丝

选择:对于普通病变,尽量选择非亲水性导丝,即使是很软的亲水涂层钢丝也有可能穿出血管远端进入心包,在整个介入治疗过程中,应始终监看到导丝的头端;同时避免使用中等以上硬度导丝,即使使用也应确保钢丝走行于血管真腔。

操作:介入治疗过程中必须始终保证导丝尖端顺滑的通过病变并保持对导丝良好的操控性,如果导丝可能进入假腔(前端被“咬住”、导丝尖端摆动异常活跃、尖端活动受限、前端塑形消失或严重变形、前行受阻、持续造影剂滞留),务必回撤并确认无穿孔发生,并重新定位导丝,切忌盲目进行扩张。

2.   球囊和支架

选择:预扩张应选择合适大小的球囊,对于半顺应性球囊不可使用过高压力(球囊/血管≤1.0)。支架释放后的后扩张时,应确保球囊在支架内,而避免球囊的“肩部”过多地伸于支架外部扩张,避免造成支架边缘破裂穿孔。

支架操作:应精确定位,在药物支架时代,选择足够长度支架、尽量使其两端位于正常血管段(正常血管具有相当的径向扩张适应度);应仔细阅读支架释放压力表,目前不少支架采用的是半顺应球囊装载,因此不易过高压力扩张;当支架已经释放完成、仍留有残余狭窄时,再行后扩张忌用过大球囊、高压力反复扩张。在串联连接两个不同尺寸支架时,用大尺寸支架球囊扩张连接部时应特别注意压力不得过高。

支架的种类,经验丰富的介入心脏病医师应熟知各种支架的特性,包括开、闭环结构、支架的strut的厚度、支架的“硬度”/径向支撑力等参数。

3.   其他技术器械的使用

不用DCA治疗夹层,在TEC或ROTA时,选用与血管比为0.5-0.6的器械。

4. 心肌桥部位的狭窄,LAD中段心肌桥最为常见,原则上不应使用支架治疗,在心肌桥部位使用过大尺寸的支架、过高压力的扩张,则将会导致冠脉破裂穿孔(特别是前降支)。因此在非常临近心肌桥部位的高度狭窄进行扩张和支架术时,对于支架的定位应该十分小心。

四、  处理

一般情况下,单由导丝造成的穿孔多不会造成严重后果,但是一旦病人术后几小时后出现明显胸闷却伴心电图正常、心率增快时,应高度怀疑亚急性心包填塞,特别是伴有不明原因的血压下降时,应立即进行床旁超声检查明确心包填塞的程度,并决定是否进行心包引流术。在术中发生的严重穿孔一旦发生应立即积极处理。

1.   持续低压力球囊扩张 将球囊(球囊/血管比=0.9-1.0)送至穿孔部位的近端,以2-6atm压力间断10-15min充盈球囊。如未完全封闭破口,可再次以低压持续扩张15-45min,此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。封堵的球囊不可过小。

2.   带膜支架 若持续低压球囊仍不能封闭破口,应立即在破口处植入PTFE带膜支架。植入时要求支架准确定位,避免过度用力推送支架引起脱落,带膜支架往往需要高压扩张方能完全展开。对于III型穿孔,一般需要植入带膜支架,特别是需要保持非梗塞相关血管持续开放时。

3.   拮抗抗凝作用 冠脉穿孔初期(特别是I型和II型),应在努力封都破口的同时继续抗凝,以防止冠状动脉内血栓形成。但如果破口较大(严重的II型或III型)、长时间球囊扩张封堵后仍有造影剂持续外渗时,应立即停用肝素和GP IIb/IIIa受体拮抗剂,但加用鱼精蛋白中和肝素应是分谨慎,有引发支架内血栓形成危险特别对于非穿孔血管内的支架,一旦形成血栓影响血流则病人的情况将更加严重。可考虑输注血小板(6-10单位)和新鲜血浆。

4.   心包穿刺术 一旦发现有冠脉穿孔的迹象应立即行心脏超声检查,如心包内有明显积血并已开始出现血液动力学不稳定,应立即考虑行留置式心包穿刺引流,不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血情况变化。

5.   栓塞治疗 如冠脉穿孔持续外渗又不适合外科修补术(小血管、末梢血管、供血区域非常局限、本身是闭塞病变)、特别是血管远端,可偿试行弹簧圈或明胶海绵或脂肪颗粒封堵,也可以将小而短的球囊推至远端进行封堵。

6.   手术治疗 如果穿孔较大伴严重心肌缺血、血流动力学不稳定或非手术治疗无效,应急诊手术修复穿孔或结扎血管,同时行搭桥手术。在手术准备过程中应在穿孔部位放置灌注球囊低压扩张,并间断在腔内注射肝素盐水预防血栓形成。

   综上,在介入治疗中严重的冠脉破裂、穿孔,是少见的严重的并发症之一,介入术后,一旦出现血压动力学不稳定和难以解释的胸痛,应立即怀疑心包填塞,即可行超声检查明确;对于中出现的III型穿孔,在有效封堵穿孔近段血管的同时,应立即进行心包穿刺引流。有效地心包引流是挽救生命、争取时间的最重要措施。


    2011/9/25 8:53:10     访问数:1245
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