颈外动脉替代颈总动脉作为旁路血管输入口的尝试

作者:师天雄[1] 胡锡祥[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]
   患者1,女性,76岁。无明显诱因突发胸痛1周,呈持续性,曾在其他医院就诊,诊断为弓降部主动脉夹层,后转入我院。CT血管造影(computed to-mography angiography, CTA)提示:主动脉内膜撕裂口位于左锁骨下动脉后缘。主动脉弓分支血管有变异:仅有左侧锥动脉自左锁骨下动脉发出;右锁骨下动脉及主动脉弓未发现右锥动脉(见图1)。因内膜撕裂口距左锁骨下动脉后缘近,手术需要覆盖左锁骨下动脉,同时要转流以保证左锥动脉供血。我们选择了颈外动脉一锁骨下动脉搭桥转流。手术方法:左锁骨上横切口暴露左锁骨下动脉,左胸锁乳突肌前缘切口暴露颈总动脉,颈内外动脉。游离颈外动脉根部,不结扎颈外动脉的其他分支。选直径6 mm带环戈尔人工血管,首先与左锁骨下动脉行端侧吻合,然后人工血管在颈外动脉开口处与颈外动脉行端侧吻合。检查吻合口通畅,关闭伤口。术后服用阿司匹林100mg,每日一次;速避凝(低分子肝素钙)0.6m1皮下注射海日一次。患者一般情况良好,2周后送介入室,在全麻下行左肪动脉穿刺置管,主动脉弓造影显示转流的人工血管通畅,但人工血管内血流流速缓慢,流向是由颈外动脉向左锁骨下动脉。以球囊堵塞左锁骨下动脉近端后,可见造影剂自左颈外动脉经人工血管流入左锁骨下动脉顺畅;常规切开右股动脉,穿刺,置管,送入释放器,放置带膜人工血管支架,支架完全覆盖左锁骨下动脉。支架释放后再次行造影检查发现主动脉夹层消失(见图2),造影剂自左颈外动脉经人工血管流入左锁骨下动脉,顺畅(见图3)。缝合动脉及切口。术后检查双上肢血压:右侧143/90 mmHg (1 mmHg=0.133kPa),左狈J 103/70mmHg,可触及左侧挠动脉搏动。术后患者无头部不适、左上肢冷、麻木等感觉。已随访3个月,患者情况良好。

   患者2,男性,55岁。因胸背痛4小时入院。CTA检查提示主动脉夹层,破口位于左锁骨下动脉开口远端约1 cm处,左椎优势。按患者1手术方式行左颈外动脉-左锁骨下动脉搭桥,术后服用阿司匹林100mg,每日一次;速避凝(低分子肝素钙)0.6m1皮下注射,每日一次。2周后依同样方式成功行主动脉腔内隔绝术,覆盖左锁骨下动脉。造影显示转流的人工血管通畅,可见造影剂自左颈外动脉经人工血管流入左锁骨下动脉,顺畅。术后检查双上肢血压:
右侧140/80mmHg,左侧110/75mmHg,可触及左侧挠动脉搏动,无头部不适、左上肢冷、麻木感觉等,手术后患者康复出院。已随访3个月,患者情况良好。
讨论 根据已往的习惯,由颈动脉向其它血管例如锁骨下动脉搭桥时输入端多建在颈总动脉处,优点是颈总动脉管径粗,吻合口足够大,到达锁骨下动脉的血流量充足。缺点是如果将颈动脉完全阻断来完成吻合,则有造成大脑缺血的可能,通常要求迅速并且高质量的完成吻合,或者放置转流管保证不中断大脑供血。吻合完成后开通颈动脉供血也需严格按照规定步骤进行,以免栓子流入大脑。或者夹注颈总动脉侧壁,以保证颈动脉远端血流不中断。但实际操作时却不能保证颈动脉未夹闭部分有足够的血流通过,由于颈动脉需要吻合侧所留空间有限,吻合时也比较困难。在颈外动脉根部建输入口则避免了以上问题。颈外动脉暴露分离容易,完全阻断根部不会影响大脑供血,吻合血管时间不受限制,开通吻合口步骤简单等。在我们的病例中,血管搭桥侧上肢动脉压较对侧有所下降,但未出现头晕,上肢冻感或麻木等椎动脉和上肢动脉缺血表现。行颈外动脉一锁骨下动脉吻合后,在等待主动脉腔内隔绝术前,原锁骨下动脉血流仍保持通畅,血管旁路两端无压力差或压力差很小,会出现旁路
血流缓慢或停滞,甚至会导致血栓形成的情况。为避免血栓形成,应使用皮下注射低分子肝素和口服阿司匹林(同样的问题也会发生在颈总动脉一锁骨下动脉吻合后,如果人工血管内形成血栓甚至脱落,可能会发生更严重的结果)。
   尽管初步的尝试认为颈外动脉替代颈总动脉作为旁路血管输入口有一定的可行性,由于是初期尝试,仍有待更多病例验证。在颈外动脉根部建吻合口方便,安全,可选择性的替代在颈总动脉建立吻合口。

    2011/10/8 15:52:11     访问数:1144
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2011/10/9 16:30:38
王仁友:verygood
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