外科重症患者心脏问题

目前临床上的外科重症患者多为严重创伤、多发伤、大手术、大出血、严重感染以及本身存在功能、脏器等的问题,遭受创伤、出血、感染打击后加重等。上述情况下常见多器官功能不全(MODS)的发生。MODS具有以下显著特征:发生功能障碍的器官往往是损伤器官的远隔器官;从原发病到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔;早期高排低阻的高动力状态,晚期低排高阻循环系统的特征;高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧,使氧供需矛盾尖锐; 持续高代谢状态和能源利用障碍;O2与CO2、酸、碱、血糖、电解质失衡等。

在上述外科重症患者中,常见的心血管事件主要有以下几种:心律失常、心肌缺血、心衰、心梗、血栓等,其特点为并发症发生率高、房颤多发(发生率可达到5%-65%)等。冠心病或冠心病高危患者或行血管手术者围术期心脏并发症发生率高于一般人群,若发生心梗,其死亡率高达50%-83%。此外,外科危重症患者出现心血管事件常合并休克——休克是指有效循环血量锐减、组织灌注不足、氧输送不能满足组织代谢需要、细胞代谢和功能受损的病理过程/临床综合征。治疗关键环节为原发病的控制、恢复组织灌注、维持细胞正常功能、维持代谢稳定、调控炎症反应、器官功能支持等。

在常见的心血管事件治疗中,值得强调的是β受体阻滞剂的应用,这里主要介绍β受体阻滞剂在感染性休克、快速性心律失常及围手术期治疗中的应用。β受体阻滞剂的作用主要为:作用于心血管,阻断β1受体:心率减慢,心肌收缩力减弱 ,传导延长;作用于支气管平滑肌,阻断β2受体:支气管平滑肌收缩,呼吸阻力增加。对代谢的影响为阻断β1 、β2受体,抑制交感神经兴奋引起脂肪分解,拮抗肾上腺素升高血糖作用。对肾素影响为阻断β1受体:抑制肾素释放。既往观点认为,β受体阻滞剂对心脏收缩力和血压存在抑制作用,不能用于休克治疗;近来研究证实,β受体阻滞剂对全身性感染和休克代谢异常、免疫功能障碍、心功能具有有益效应,提示β受体阻滞剂在全身性感染和感染性休克中的应用有一定前景。β受体阻滞剂可以参与全身性感染患者的代谢调节,主要表现为(一)β受体阻滞剂改善高代谢:Jeschke等应用普萘洛尔联合重组人生长激素治疗严重烧伤儿童,发现静息能量消耗(REE)降低,恢复净肌肉蛋白平衡。(二)β受体阻滞剂改善代谢调节:全身性感染和感染性休克患者常出现显著胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱,严重影响预后。此外,β受体阻滞剂可以调控全身性感染与感染性休克免疫紊乱。全身性感染与感染性休克以过度的全身炎症反应为基础,增高的炎性因子显著影响预后。有研究指出,在全身性感染大鼠模型,艾司洛尔可以显著降低肿瘤坏死因子浓度。另有研究证实,普萘洛尔联合重组人生长激素治疗严重烧伤儿童,CRP、IL-6、IL-8水平均显著降低。β阻滞剂可以改善心肌做功和舒张功能,减慢心率、减弱心肌收缩力而减少心肌的氧需求;通过延长舒张充盈期增加心肌灌注,改善氧供。围手术期应用β受体阻滞剂,可以减慢心率,可具有心肌保护作用;同时降低肾素活性,降低应激反应的交感活性。应激反应的高峰一般会出现在术后24-72小时,此时也是心脏并发症的好发时期,在围术期合理应用β阻滞剂尤其是术后继续应用,可降低心率和肾素活性,使心肌的氧供\氧耗关系发生改变,达到预防心肌缺血的目的。


    2011/9/29 16:10:28     访问数:912
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2011/10/23 15:50:34
张永华:很好,学习了
2011/10/2 14:56:20
吴奇志:good,
2011/9/30 17:13:38
王仁友:verygood
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