心梗后室间隔穿孔封堵治疗的时机与要点

作者:朱鲜阳[1] 张端珍[1] 
单位:北部战区总医院[1]

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的一种严重并发症,在溶栓和PCI技术问世之前,发病率占心肌梗死患者的1%-3%。随着再灌注治疗的问世,发病率明显下降,约占心肌梗死的0.2%。女性,高龄(年龄大于65岁),有高血压病史,既往无心绞痛病史而以AMI为首次症状,广泛前壁和右心室心肌梗死等均为心肌梗死后VSR的危险因素。绝大多数VSR发生于心肌梗死后1周内,而接受溶栓治疗的患者几乎均在AMI后24小时内。60%穿孔处位于前间隔,40%穿孔位于后间隔部位。

1  VSR预后

AMI合并VSR预后凶险。由于心肌梗死后心功能明显受损,加上左心室负荷显著增加,患者血流动力学急剧恶化, 80%以上的患者可能发生心源性休克,继而死亡。如不给予相关治疗,24小时死亡率达25%,1周死亡率达50%,而1月死亡率高达80%以上。死亡原因主要是充血性心衰(占29%),心源性休克(占21%)或者两者同时并存(占43%)。早期此类患者主要是药物治疗,然而治疗效果并不理想,24小时死亡率仍可达24%,1周死亡率达46%,但此后死亡率明显降低,经药物治疗后,2个月死亡率可降至67%。既往,外科手术是此类患者治疗的首选,但是,外科手术风险也非常高。VSR患者外科手术后住院期间死亡率约32%,术后1年总体存活率78%,5年存活率为65%,并有13%-31%的患者因残余分流或再穿孔而需要再次外科手术治疗。对于能够度过围手术期的患者,预后较好,5年存活率为69%。1988年Lock等首先采用介入技术治疗室间隔缺损,然而由于介入治疗VSR时间较短,而且此类患者死亡率极高,目前并无大规模的相关报道和长期随访结果。

2  VSR介入治疗时机

从上所述,VSR患者不仅预后极差,出现VSR后病情急遽恶化,死亡率主要集中在发病后1个月之内,因此理论上要求尽早采取措施稳定患者的血流动力学,同时防止心肌进一步坏死,最好的方法是尽早实施血管重建和VSR关闭术治疗,但效果却并不尽人意。据报道,AMI 3周内外科手术死亡率可达48%,而3-6周内手术死亡率仅14%,6周以上手术可以全部存活;也有报道发现发病后3天之内急诊手术死亡率高达100%,而36天之后再手术则成功率可达到100%。沈阳军区总医院曾对21例患者实施VSR封堵术,结果与外科手术基本一致,2周之内进行介入治疗,住院期间死亡率高达100%,而3周后介入治疗者无一死亡。出现这种早期手术和介入治疗死亡率偏高的原因,主要与心肌水肿和血流动力学不稳定有关。由于AMI后3周之内,心肌尚处于水肿期,此时心肌应激性明显增高,各种刺激均会诱发恶性心律失常发生,同时存在血流动力学不稳定,一旦出现恶性心律失常,患者迅速死亡。对于介入治疗的另一个麻烦是,由于心肌水肿,缺损大小难以准确测量,容易低估缺损的大小,导致封堵术失败,而反复的刺激和血流动力学的反复变化均可使患者病情急遽恶化。VSR早期,无论是外科手术还是介入治疗,均对血流动力学有较大影响,而患者本身的血流动力学就处于极不稳定状态,这些操作无疑会加重本已恶化的疾病,从而致使患者死亡。因此,国外指南建议,如果患者仍存在ST段抬高,可以考虑急诊实施穿孔修补术和旁路手术,但如血流动力学稳定,则以3周后手术为宜。本中心的治疗经验是,尽量在患者发病3周之后实施封堵术治疗,而在3周之内主要以药物和主动脉内囊反搏术维持患者血流动力学稳定。

3  VSR介入治疗要点

由于心肌梗死后VSR患者病情极不稳定,预后凶险,介入治疗必须把握以下几条原则:

(1)严格掌握适应症,并非所有患者均能实施介入治疗。术前要仔细评估患者的状态、VSR的大小和类型及所使用的器材是否合适,如果缺损过大,没有相应的封堵器材,则必须放弃介入治疗。

(2)选择封堵器宜偏大。与先天性室间隔缺损不同,VSR所致缺损往往偏大,而且容易多发,故选择封堵器也明显加大,因此穿孔处必须远离三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣,以免介入治疗时损伤上述瓣膜。由于心肌水肿和坏死,无论是超声心动图还是左心室造影,缺损大小均容易低估。如果封堵器选择不当,即使当时能够关闭良好,但随着水肿的消失,缺损可能进一步增大,从而出现残余分流甚至封堵器脱落。心肌坏死也可导致支撑力不够,或者在操作过程中出现心肌撕裂,也是造成封堵器脱落的原因。

(3)操作动作宜轻柔,避免重复操作,力争一次成功。由于心肌处于高应激状态,加上血流动力学不稳定,反复操作往往导致恶性心律失常和血流动力学恶化而死亡。

(4)关于冠状动脉再血管化与VSR封堵术的时间顺序问题,目前并无明确指标可供参考,我们的经验是取决于有无存活心肌和血流动力学状态。如果仍然存在存活心肌,表现为患者仍有心绞痛和ST段抬高,可优先实施PCI,如果已无存活心肌,则应优先考虑封堵术,待患者血流动力学稳定后再实施PCI;个别患者也可同时进行PCI和VSR封堵术。

(5)先行VSR封堵术,术后仍有残余分流者,建议间隔5-7天后再行PCI治疗。如果PCI进行过早,随着抗血小板药物的强化治疗,残余分流有加重的可能,甚至出现血红蛋白尿等。

总之,介入治疗虽已成为VSR的首选治疗,但要掌握介入治疗适应症,选择好介入治疗的时机和规范操作的要点是保证介入治疗成功的关键。


    2011/9/28 16:52:03     访问数:1267
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2011/10/2 15:04:35
吴奇志:good,
2011/9/29 18:35:09
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