下肢静脉曲张治疗的现状及相关问题

作者:叶志东[1] 刘鹏[1] 樊雪强[1] 
单位:中日友好医院[1]
  

下肢静脉曲张是血管外科的一种常见病,有报道在18~64岁的人群中约有1/3的发病率。本病特点是有家族遗传倾向,单腿、双腿均可发病,且在女性患者往往在怀孕后常发生或加重,对于生产3个或以上孩子的妇女发病率增高。后天的危险因素包括:常时间站立、肥胖、怀孕、便秘及慢性咳嗽等。

传统手术治疗静脉曲张主要包括高位结扎及大隐静脉剥脱,同时根据下肢静脉曲张程度处理或不处理曲张静脉团,是广为使用的经典手术方法。近年来,越来越多的微创治疗静脉曲张的方法逐步应用于临床,研究结果表明这些微创治疗方法取得了与传统手术相当的临床疗效。主要的微创方法包括:激光、射频、硬化剂注射治疗,并由此发展许多相似的方法。本文结合文献总结各种方法的现状及相关问题。

高位结扎+大隐静脉剥脱仍是治疗静脉曲张的主流,但其远期复发率仍较高,其中Fisher报道平均随访6.6年其复发率为19.2%。其复发原因包括手术不彻底:静脉曲张的残留,交通支处理不彻底;解剖异常:双大隐静脉;疾病本身发展及血管新生等。目前存在争议的问题为是否全程剥掉大隐静脉及5分支的处理。对于5个分支处理的问题有研究表明全部处理或部分处理分支与不处理无明显差异。

腔内激光治疗静脉曲张是较早开展的微创治疗方法之一。目前文献报道的应用静脉曲张治疗的激光波长有810、915、940、980、1 320、1 470、1 560nm等,由于1 000nm以内波长的激光是通过血红蛋白介导,其余波长通过血红蛋白及水介导。因此在采用激光治疗应特别注意根据波长的大小采取是否驱血治疗。另外有学者报道波长越长,能量越高其治疗疗效越好。激光治疗疗效因术者而有一定差异。

对于激光治疗静脉曲张的疗效,文献有4项报道激光与传统手术的对比研究,短期随访术后3个月时两组疗效无差别,仅在手术治疗组有轻微的疼痛增加。长期随访术后26个月无论从美观、患者满意度及疼痛感觉等方面比较两组疗均无差别。另外这4项对比研究随访时间仍然很短,因此对于复发率的判断仍无结论可下。

   射频治疗原理同激光治疗。由于其治疗的各种参数由计算机控制,因此其治疗疗效不因术者而有差异。对于射频治疗的疗效,文献报道有4项RCT实验、3项观察实验比较射频与传统手术治疗有症状静脉曲张的临床疗效,这些对比研究表明:短期随访,最长3年随访,射频治疗比传统手术治疗在住院时间,恢复正常生活,患者满意度有优势。荟萃分析其两组治疗静脉曲张的复发率却没有差别。

有学者对比了激光与射频的临床疗效:50例伴有双侧大隐静脉反流的静脉曲张患者随即接受激光或射频治疗,术后1年时,激光治疗组大隐静脉闭合率为66%,而射频治疗组为80%,两组术后深静脉血栓发生率均小于1%。而在一项回顾性研究中Ravi对比激光与射频治疗大隐静脉及小隐静脉反流,结果在治疗安全性方面两组无明细差别,术后2周时的大隐静脉闭合率两组均在96%左右。超声检查隐-股交界点均开发有血流,且平均3年时无新生血管发生,临床症状改善均满意。但两组手术均辅助其他手术操作(如硬化剂注射、小口切除等),因此作者认为并不能认为激光及射频可有明显疗效。

Trivex治疗曲张静脉团有其独特的优势,尤其更适合面积广泛严重曲张静脉团、皮肤色素沉着和/或皮肤溃疡、硬化剂注射后复发的静脉曲张。但有学者认为其治疗创伤较大,术后并发症较多。根据我们的经验,掌握以下原则可以使其治疗发挥其最大的优势:1 高负压、低转速的原则,对于直径4.5mm的刀头我们采用300-500转/分,而采用5.5mm刀头则应采用200-300转/分。而无论采用何种型号的刀头,其连接负压吸引的压力均需达到600mmHg以上;另外强调TLA液在Trivex治疗前、中及治疗后大量冲洗。这样处理后的该方法对周围组织损伤明显降低,术后血肿发生率明显下降,可以取得很好的临床疗效。

硬化剂注射治疗是一种较早使用的方法,目前在临床实践中被重新重视,尤其是在泡沫硬化剂应用于临床后,更是取得了很好的临床疗效。除传统的直接注射硬化剂的方法外,近年来,超声引导下导管内注射及DSA造影下直接注射硬化剂均取得了很好的疗效。该方法能够直接注射到大隐静脉及曲张静脉团内,使得临床疗效大大提高且注入深静脉引起DVT等并发症的几率大大降低。

对于硬化剂注射治疗的疗效,由于早年采用液体硬化剂,因此上世纪60~70年代有很多研究对比液体硬化剂与传统手术的疗效,研究表明液体硬化剂治疗与手术治疗疗效相当,但其结果是术后早期,随时间延长,硬化剂治疗组复发率明显增高。Hobbs等研究表明术后6年以后传统手术比硬化剂治疗有明显疗效。另一项RCT研究也得出同样结论,5年时传统手术复发率约为10%,而硬化剂治疗组复发率高达74%。

有学者将10项对比研究荟萃分析表明:传统手术与硬化剂治疗疗效无明显差别,但当将3项随访时间小于3年的研究排除后,则发现手术组复发率明显降低。

  对于如何选择哪种方法治疗静脉曲张目前仍有争议,其每种方法都有其独特的优点同时也尤其不足。一种选择策略是根据治疗目的不同,采用方法不同。其治疗目的包括美容(改善外观)、缓解临床症状、改善下肢功能及预防并发症。最有争议的是C2级病变,可采取的方法很多,根据患者病情、患者意愿、术者对某种技术的掌握情况而选择治疗方法。但对于C4-C6级病变,我们建议有条件的单位需对患者行静脉造影检查,以了解患者交通支、深静脉反流及是否有腔静脉梗阻等问题,如合并上述问题需在手术过程中一并处理才能保证有很好的临床疗效。

结论:手术仍是目前治疗静脉曲张的主要方法且为“金标准”,目前只有手术治疗静脉曲张的长期随访资料且疗效满意;其他各种微创治疗方法的疗效均与手术治疗相当,但都缺少长期随访数据;不同CEAP分期的静脉曲张治疗方法不同;没有一种治疗能完全替代另一种治疗。

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    2011/9/28 9:46:59     访问数:1631
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2011/10/2 15:10:00
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